Открытый больничный при беременности


Открытый больничный при беременности

Открытый больничный при беременности

Открытый больничный при беременности



- практические рекомендации

Стрептококки группы Б до 1964 г. не рассматривались как патоген человека. В последующие 30 лет стрептококки группы Б были признаны основными бактериальными патогенами в перинатальных инфекциях, вытеснив кишечную палочку, как наиболее часто встречающийся микроорганизм, при бактериемии или менингите у новорожденных первых 2 месяцев жизни. В акушерстве с инфицированием стрептококками группы Б связывают инфекции мочевых путей, амниониты, послеродовые эндометриты, бактериемию в родах и после них, преждевременное излитие вод и преждевременные роды.

Эпидемиология. Стрептококки группы Б являются частью нормальной флоры влагалища и могут быть обнаружены у 5-35% всех беременных. Бессимптомная колонизация влагалища встречается примерно у 20% женщин (4,6 - 40%). Наиболее высок уровень колонизации у женщин моложе 20 лет, имеющих высокую половую активность, использующих ВМС- контрацепцию: наиболее часто- вход во влагалище и наименее часто - шейка матки. Сам факт беременности не влияет на уровень колонизации. Наиболее надежно стрептококки группы Б выявляются при использовании селективных питательных сред, лучшая - Тодда - Хевитта: бульон с кровью овец с добавлением налидиксовой кислоты и гентамицина. При использовании неселективной среды до 50% женщин, имеющих стрептококки группы Б, не будут идентифицированы.

Риск передачи новорожденному стрептококков группы Б при инфицировании матери составляет 42-72%, а при отсутствии инфицирования - только 8%. Примерно 2/3 инфицированных новорожденных от матерей с носительством стрептококка будут бессимптомными носителями инфекции. Несмотря на высокий уровень вертикальной передачи, реальная частота клинической стрептококковой инфекции у новорожденных первых 7 дней жизни составляет 1,3 - 3:1000, родившихся живыми, после 7 дней жизни - 1-1,7: 1000. На каждые 100 инфицированных новорожденных приходится только один случай клинически явной инфекции. Потенциальным источником инфекции является не только мать ребенка, около 16-47% персонала родильного отделения являются носителями стрептококковой инфекции. Возможна передача инфекции и от новорожденного к новорожденному. Нозокомиальный (больничный) риск инфицирования новорожденных стрептококками группы Б при отсутствии инфекции у матери составляет 13-43%.

Факторы, предрасполагающие к клиническим формам инфекции (стрептококковый сепсис новорожденных): низкая масса тела, недоношенность (рост заболеваемости в 7-10-15 раз), клинически явный хориоамнионит, внутриматочная инфекция, повышение температуры тела у роженицы, безводный промежуток более 12-18 часов (критический период -24 часа), анамнез инфекции у новорожденного при предыдущих родах. Интактные плодные оболочки, родоразрешение кесаревым сечением не исключают инфицирования новорожденных.

Около 2 / 3 антител к стрептококку группы Б (класс Ig G) поступает к плоду от матери после 30 недель беременности, причём до 34 недель этот переход существенно меньше, чем в более поздние сроки. Среди новорожденных со стрептококковым сепсисом раннее начало заболевания (первые 7 дней жизни) встречается в 80,7%, а позднее - в 19,3%. При обоих вариантах сепсиса смертность примерно одинакова: 5,7 - 6%.

Клинические проявления. Сепсис с ранним началом чаще возникает в первые 48 часов после рождения: у 60% - первые сутки (до 56% симптоматика проявляется при рождении), в основном у недоношенных и маловесных детей от матерей с факторами риска. Заболевание характеризуется бактериемией с клиническими проявлениями сепсиса: менингитом (30%) и пневмонией (40%). Возможна молниеносная форма заболевания с клиникой септического шока, респираторным дистрессом и летальным исходом через несколько часов.

Сепсис с поздним началом (1 неделя -12 недель) проявляется менингитом (85%), в 20-30% случаев ему предшествуют симптомы со стороны верхних дыхательных путей, возможны местные проявления инфекции: отит, синусит, конъюнктивит, артрит, поражения кожи.

Стрептококки группы Б являются частой причиной послеродовых инфекционных заболеваний у матери: послеродовый эндометрит. Типичным является резкое повышение температуры тела в первые 12 часов после родов с тахикардией, ознобом, болезненностью матки и области параметрия. Возможны проявления инфекции со стороны мочевыводящих путей.

Диагностика. "Золотым" стандартом в диагностике бессимптомной колонизации СГБ мочеполовых путей и желудочно-кишечного тракта беременных является культуральный метод с использованием селективных сред, где антибиотики подавляют рост нормальной флоры половых путей и грам-отрицательную кишечную флору.

Большинство инфицированных новорожденных (99%) не имеют симптомов заболевания, поэтому факт колонизации стрептококков группы Б следует устанавливать культуральным методом. Места для взятия проб: пупок, горло, наружный слуховой проход, прямая кишка. Возможно определение грам-положительных кокков в амниотической жидкости, аспирате желудка и трахеи. Высокой точностью диагностики обладает определение специфической ДНК: чувствительность, специфичность и прогностическая ценность: положительная и отрицательная)по отношению к культуральному методу составляют, соответственно, - 71, 90, 61, 94%.

Лечение. При известном возбудителе средством выбора является пенициллин. Но, так как лечение чаще проводится эмпирически, при наличии смешанной флоры рекомендуется применять антибиотики с более широким спектром действия: ампициллин, полусинтетические пенициллины (мезло-, пипера-, тикарциллин), цефалоспорины 1-го и 2-го поколения, а также эритромицин, клиндамицин. Отмечается резистентность стрептококка группы Б к тетрациклину и аминогликозидам, но при одновременном введении пенициллина они усиливают его действие (синергизм).

Профилактика. Её важность обусловлена тяжестью заболевания и его исходами у новорожденных, а также основным звеном патогенеза стрептококковой инфекции у новорожденных: её вертикальной передачей. Дородовое введение антибиотиков у беременных неэффективно и не должно применяться, т. к. при половой жизни наступает реколонизация, а инфекция, кроме того, сохраняется в прямой кишке, где кишечная флора, продуцирующая бета-лактамазы, разрушает пенициллин. Последние 10 лет рекомендуется введение антибиотиков в родах: ампициллин 1-2,0 в/в с повторным введением 1,0 через 4-6 часов.

Американское общество акушеров-гинекологов (1993-1994г.) предлагает проводить профилактику стрептококковой инфекции в родах всем роженицам с факторами риска (10-35% всех беременных, или около 20%). При этом профилактику не получат 20-30% беременных, колонизированных стретококками группы Б, но не имеющих факторов риска. Американская академия педиатрии (1992г.) предлагает проводить скрининг беременных в 26 недель культуральным методом, а антибиотики в родах вводить только колонизированным женщинам с факторами риска (4-6% всех беременных). При этом профилактику не получат 4-8% инфицированных беременных, которые были колонизированы стрептококками группы Б после 26 недель.

Следует отметить, что местное применение бактерицидных средств (хлоргексидин в виде орошения влагалища через 6 часов) - неэффективно. Профилактическое введение антибиотиков новорожденным в первые 90 минут жизни (бактериемия, смертность) - неэффективно. Польза такого введения отмечена при наличии клиники стрептококковой инфекции у одного ребенка из двойни, а также при анамнезе стрептококковой инфекции новорожденного при предыдущих родах.

Источник:

Роль бета-гемолитического стрептококка в развитии неонатального сепсиса

Streptococcus agalactae (группа В-стрептококков, бета-гемолитический стрептококк) даже в индустриально развитых странах, как и прежде, остается наиболее частым возбудителем неонатального сепсиса. Частота перинатальных инфекций, вызванных ета-гемолитическим стрептококком, драматически увеличилась к началу 70-х годов. Из трех независимых работ в апрельском выпуске Journal of Pediatrics 1973 непосредственно следовало, что бета-гемолитический стрептококк стал наиболее частым возбудителем неонатального сепсиса в США. В это время умирала почти половина пораженных стрептококковой инфекцией новорожденных. Также еще и сегодня неонатальный сепсис - несмотря на весь достигнутый прогресс в перинатальной медицине - ассоциирует с весьма значительной морбидностью, и даже летальностью.

Бета-гемолитический стрептококк дает почти половину изолятов культур крови, выделяемых в течение первых дней жизни у новорожденных с сепсисом.

Возбудитель вполне очевидно происходит из родовых путей матери. Почему же именно бета-гемолитический стрептококк с такой частотой переходит на новорожденных - до сих пор остается непонятным. Материнский генитальный тракт заселен разнообразными другими схожими или более патогенными бактериями, без того чтобы они могли играть такую эпидемиологическую или подобную роль. Интересно наблюдение того, что инвазивная инфекция развивается только у той части новорожденных, которая постнатально колонизируется бета-гемолитическим стрептококком.

По меньшей мере, 10% беременных в Германии колонизированы бета-гемолитическим стрептококком. Почти половина детей от этих матерей также будет колонизирована, из которых, в свою очередь, фактически заболеет только небольшая часть. При величине колонизации матерей бета-гемолитическим стрептококком в почти 10% , и уровне передачи почти 50% , риск заболевания новорожденного составляет около 0,2% . При этом свою роль играют такие факторы риска, как недоношенность, преждевременный разрыв плодных оболочек, плотность заселения микроорганизмами и др.; особое значение кроме того должна иметь величина специфических материнских антител.

Другим, только в последние годы несколько лучше изученным феноменом, является чрезвычайно сильная активация иммунной системы в рамках стрептококковой инфекции.

Клиническая картина стрептококковых инфекций

Клинический спектр системных стрептококковых инфекций в перинатальном периоде довольно широк и распространяется от септического аборта до транзиторной бактериемии со слабовыраженным клиническим течением. Не всегда можно выявить какие-либо особенности в анамнезе беременности и родов. Даже у доношенных новорожденных, без каких-либо указаний на материнскую лихорадку или синдром инфекции амниона, может в течение нескольких часов жизни развиться тяжелая септическая картина заболевания.

Традиционно различается две формы сепсиса новорожденных:

Ранний сепсис (early onset) и

Поздний сепсис (late onset)

Обычно говорят о ранней форме, если сепсис развился в течение первой недели жизни. К поздней форме относят септицемии, начавшиеся со 2 недели жизни до конца 3 месяца жизни. Более 80% всех случаев раннего сепсиса, вызванного бета-гемолитическим стрептококком, проявляется в первые 24 часа жизни.

Как и при других возбудителях, к ранним признакам сепсиса относятся нарушения дыхания (апное, постанывания, тахи- и диспное) и нарушенная перфузия кожи (сероватая бледность, мраморность), а также тахикардия и артериальная гипотония. Эти клинические признаки сепсиса однако неспецифичны, классические реакции острой фазы в крови запаздывают, так что диагноз часто устанавливается довольно поздно. Респираторная недостаточность (синдром одышки) и септический шок часто заставляют проводить интубацию. Иногда течение молниеносно вплоть до полиорганной недостаточности (отказа множественных органов).

Чем больше незрелость новорожденного, тем чаще стрептококковая инфекция протекает как тяжелый сепсис. У доношенных новорожденных чаще отмечается пневмония с иногда тяжелой дыхательной недостаточностью вплоть до персистирующей пульмональной гипертонии новорожденного (PPHN).

Поздняя форма стрептококковых инфекций чаще протекает в виде менингита. Часто короткий период лихорадки, жажды, беспокойства и чувствительности при касании трактуется неправильно. Позднее развивается полная картина менингита с напряжением родничков, лихорадкой, летаргией вплоть до комы и тонически-клоническими судорогами. Течение чаще всего менее молниеносно, чем при раннем сепсисе, однако нейрологические остаточные повреждения чрезвычайно часты.

Эпидемиология бета-гемолитического стрептококка

Хорошо известно, что у 10-30% беременных желудочно-кишечный тракт и генитальный тракт заселены бета-гемолитическим стрептококком. Однако, до сих пор неясно когда в каком периоде детства и отрочества начинается заселение желудочно-кишечного тракта и имеет ли колонизация поло-специфическую динамику. Недавно было доказано, что уровень заселения у здоровых мужского пола студентов в США был почти таким же, как и у здоровых не беременных студентов женского пола (31% vs. 34%). После вагинальных родов почти у половины детей колонизированных матерей также происходит заселение кожи и слизистых бета-гемолитическим стрептококком, риск заболевания у доношенных детей составляет около 0,2%. Исходя из когорты 800.000 детей в год в Германии, установленного уровня колонизации беременных в 10%, и риска колонизации детей в 0,2%, а также с другой стороны, из установленной частоты серопозитивных случаев сепсиса 0,5/1000 можно ожидать развития от 400 до 800 случаев сепсиса в Германии.

ESPED-исследование

1.4.2001 в Германии было начато двухлетнее исследование ESPED (Выявление редких педиатрических заболеваний в Германии) с федеральным охватом инвазивных инфекций, вызванных бета-гемолитическим стрептококком. Цель исследования состояла в получении данных о частоте инвазивных стрептококковых инфекций в Германии, инфекций новорожденных и грудных детей до 3 месяцев жизни, выявлении факторов риска, клинического течения, а также фенотипических и генотипических характеристик изолятов. В центральном офисе ESPED ежемесячно регистрировались позитивные результаты выделений на культурах из крови и ликвора случаев заболеваний бета-гемолитическим стрептококком. Параллельно с сообщением в ESPED данные микробиологических лабораторий Германии о выделении бета-гемолитического стрептококка в культурах крови и ликвора ежемесячно направлялись в Koch-Institut.

За первый год наблюдения с 1.4.2001 по 31.3.2002 имелись только результаты ESPED-выявления, так что точного расчета частоты по Capture-recapture-методу получить не было возможности. Фактическая частота могла бы быть почти в два раза больше, чем число сделанных сообщений в адрес ESPED, которое за 1 год наблюдения составило 231. После исключения 70 уведомлений (65 заявлений о бета-гемолитическом стрептококке только на основании мазков и 1 сообщение без данных о материале и 1 сообщение без выделения бета-гемолитического стрептококка, 4 сообщения с неправильным указанием даты) общее количество составило 161. Выявление бета-гемолитического стрептококка имело место в 122 случаях на культуре крови, в 10 случаях в ликворе и в 2 случаях из пунктатов. В 30 других случаях микроорганизм был выделен как из культуры крови, так и культуры ликвора, 2/3 заявленных случаев составляли новорожденные с ранним началом сепсиса, 34% детей заболели в возрасте от 7 дней до 3 месяев постнатально (позднее начало), в 62% случаев речь шла о доношенных новорожденных, 30% составляли недоношенные, в остальных случаях (8%) не было никаких данных о гестационном возрасте. В 73% случаев произошло полное излечение, и около 6% умерло.

Учет эпизодов, основанный только на культурах крови, в значительной степени недооценивает частоту встречаемости БГСА-ассоциированного сепсиса. Она должна быть многократно выше при учете большого количества кровь-негативных, так называемых клинических случаев сепсиса.

Бактериология

Точное бактериологическое название вида Streptococcus agalactiae; в клинической речи вошло понятие группа В стрептококков. Речь идет о факультативных грам-положительных кокках, располагающихся цепочкой. На бараньем кровяном агаре они дают характерный рост в форме плоских серых колоний, окруженных узким b-гемолитическим двориком с несколько нечетким краем. Очень редко встречаются стрептококки серологической группы В, у которых отсутствует характерное b-гемолитическое проявление, что не оказывает влияния на вирулентность.

Streptococcus agalactiae обладает - как и другие гемолизирующие стрептококки - четко установленным углеводным антигеном, прочно связанным с клеточной стенкой и определяющим групповую принадлежность (группу В). Кроме этого, имеется капсула из типоспецифических углеводов, которые ковалентно связаны с пептидогликаном клеточной стенки и определяют принадлежность к определенным серотипам. Наиболее часто встречаемыми серотипами являются Ia, Ib, II, III, IV, V, VI и VIII. Вместе с тем, имеется целый ряд не типированных штаммов. В исследовании ESPED-RKI почти 2/3 изолятов относятся к III серотипу. На втором месте по частоте встречаемости Ia и V серотипы, при чем последний в США уже превзошел по частоте III серотип. В Германии серотип V до недавнего времени вообще не играл никакой роли, но приобретает все возрастающее значение.

Тогда как полисахаридные антигены однозначно идентифицируются как факторы вирулентности, патогенетическое значение протеиновых антигенов бета-гемолитического стрептококка остается менее изученным. К протеинам, которым приписывается патогенетическое значение, относится протеиновый комплекс так называемого С-протеина, который участвует в резистентности против опсонизации и интрацеллюлярной гибели. В частности, b-антиген С-протеина, обладающий способностью связываться с Fc-частью человеческого IgA (как и IgA1 так и IgA2), позволяет предполагать особую ассоциацию с патогенностью.

Благодаря связыванию человеческого IgA с поверхностью бактериальной клетки бета-гемолитический стрептококк оказывается способным связывать опсонизирующие антитела или скрывать другие антигены на клеточной поверхности и ингибировать фагоцитоз. Наряду с капсульными полисахарилами и С-протеином с патогенезом стрептококковой инфекции ассоциируют и другие факторы вирулентности. К ним относятся CAMP-фактор, гемолизин и, недавно идентифицированный протеин (laminin binding protein, Imр), опосредующий связывание бета-гемолитического стрептококка с ламинином, главной составляющей частью базальной мембраны. Предполагается, что повреждение, наносимое b-гемолизином эпителию легких, приводит к обнажению базальной мембраны и через опосредуемое Imp прикрепление делает возможным инвазию бактерий в кровеносную систему.

Патогенез стрептококкового сепсиса

Условия инфекции

К важнейшим признакам патогенности возбудителя относится полисахаридная капсула, которая определяет серотип и защищает от фагоцитоза и связывания комплемента. Специфические антитела матери, направленные против полисахаридного антигена капсулы, действуют опсонизирующе. Можно показать, что пик уровня материнских антител прочно коррелирует с защитой новорожденного от инвазивной инфекции.

Это означает, что отсутствие трансплацентарной передачи серотип-специфических антител матери, является решающим условием возникновения инфекции у новорожденного.

Значительный перенос иммуноглобулинов через плаценту отмечается только на 3 триместре беременности, так что недоношенные a priori трансплацентарно получают весьма незначительное количество специфических антител.

Кроме того, определенно, что не все беременные вырабатывают достаточное количество специфических антител против капсульных антигенов возбудителя - несмотря на имеющееся массивное ректовагинальное заселение. Возможно, что в основе этого лежит частичный дефицит материнской иммунной системы - неспособность образовывать Т-клеточно-независимые полисахарид-специфические антитела. При отсутствии высоких титров антител непосредственная опсонизация возбудителя после инвазии невозможна. Пул нейтрофильных гранулоцитов соответственно не в состоянии быстро и полностью элиминировать возбудителей.

Быстрое потребление гранулоцитов без элиминации возбудителя в конце концов приводит к истощению запасов гранулоцитов и, вместе с тем, как следствие - к часто наблюдаемой в рамках стрептококковой инфекции нейтропении. Моноцитарно-макрофагальная система, чья иммунологическая компетенция сохраняется в достаточном объеме, приводит даже к максимальной активации воспалительной реакции, что клинически проявляется синдромом сепсиса, достаточной же элиминации возбудителя однако достичь не удается без быстрого проведения адекватной терапии.

Иммуноактивация, вызываемая бета-гемолитическим стрептококком

Выработка провоспалительного цитокина, такого как TNF-a, после стимуляции мононуклеарных клеток из крови пупочного канатика бета-гемолитическим стрептококком, чрезвычайно выражена, объективно сильнее, чем после стимуляции другими возбудителями или LPS. Бета-гемолитический стрептококк индуцируют сильную транслокацию нуклеарного фактора транскрипции NF-kB, усиленную секрецию TNF-a, а также выработку оксида азота (NO). Бета-гемолитический стрептококк активирует макрофаги как составную часть врожденной иммунной системы через так называемые "pattern recognition receptors (PRR)". К этим рецепторам относятся Toll-like-рецепторы (TLR), играющие ключевую роль в индуцировании иммунных и воспалительных реакций. Внутриклеточная адаптерная молекула MyD88 выполняет наряду с другими элементами решающую функцию в TLR-опосредуемом интрацеллюлярном проведении сигнала, который снова в свою очередь входит в провоспалительную реакцию цитокина.

На соответствующих knockout-моделях удалось продемонстрировать, что иммунная активация инактивированных нагреванием целых клеток бета-гемолитического стрептококка однозначно зависит от MyD88 и, вместе с тем, - от TLR. Ответственный TLR, однако, до сих пор не может быть идентифицирован. В качестве активирующего начала предполагаются составная часть грам-позитивной бактериальной клеточной стенки, к которой принадлежат полисахариды, пептидгликан и липотейхоновые кислоты.

Однако ни один из этих компонентов не обладает сравнимым с LPS иммуноактивирующим потенциалом. Чрезвычайно сильная иммуноактивация - измеряемая выработкой TNF-a - в отличие от этого индуцируется сецернируемым стрептококком растворимым фактором (бета-гемолитический стрептококк-F). Это дополнительное активирование бета-гемолитический стрептококк-F очевидно также опосредуется через различные PRR. Считается, что CD14, TLR2 и TLR6 действуют как корецепторы для бета-гемолитический стрептококк-F. Бета-гемолитический стрептококк-F представляется мощным провоспалительным токсином.

Другая гипотеза, объясняющая выраженную иммуностимулирующую потенцию бета-гемолитического стрептококка, касается TLR-независимого пути активации. В модели на животных, а также на клеточных культурах после стимуляции сецернируемыми бета-гемолитическим стрептококком протеинами, проявляется олигоклональная экспансия определенных семейств Т-клеток, что весьма напоминает состоянию иммуноактивации суперантигеном.

Суперантигены характеризуются сильным активированием CD4+ , или CD8+ - T-клеток, без того, чтобы они распознавались, как специфический антиген Т-клеточными рецепторами. У новорожденных со стрептококковым сепсисом предварительные результаты указывают на то, что и при нем происходит селективная экспансия отдельных семейств Т-клеточных рецепторов. Отсюда клинически проявляющийся синдром подобный синдрому токсического шока очень бы хорошо соответствовал часто наблюдаемой молниености неонатального раннего сепсиса. Подтвержденный многими исследованиями "цитокиновый штурм" мог бы указывать на массивную активацию иммунной ситемы суперантигеном.

Иммуноактивация различными клиническими изолятами

Как было показано, одной из характеристик бета-гемолитического стрептококка является способность in vivo и в экспериментальных условиях индуцировать высокую экспрессию цитокина в клетках крови пупочного канатика. Непонятым клиническим феноменом представляет тот факт, что у многих новорожденных после рождения оказываются заселенными вся кожа и слизистые бета-гемолитическим стрептококком, но при этом они остаются здоровыми, тогда как у других развивается сверхострая септическая картина. Независимо от факторов риска, сопряженных с чрезвычайной недоношенностью или тяжелым синдромом инфицирования амниона с системным гематогенным поражением, а также высоты уровня специфических материнских антител, со стороны возбудителя имеется мало моментов, которые бы достаточно убедительно могли бы объяснить различные варианты течения инфекции.

Если сравнивать клинически и микроскопически довольно характерные изоляты бета-гемолитического стрептококка от здорового колонизированного и больного сепсисом новорожденных в отношении их потенциалов индуцировать экспрессии различных провоспалительных цитокинов, то после стимуляции септическими изолятами вызывается более сильная экспрессия цитокинов, чем изолятами с обычных мазков. Это позволяет интерпретировать в том направлении, что величина иммуноактивации - особенно неонатальных моноцитов или макрофагов - представляет штаммаспецифическую характеристику. Изоляты, вызывающие системную инфекцию и in vivo обуславливающие высокую секрецию цитокинов, также характеризуются in vitro более высоким иммунактивирующим потенциалом. Другие экспериментальные исследования необходимы для выявления тех признаков возбудителя, которые обуславливают это различие.

Вакцина против бета-гемолитического стрептококка

Цель будущих стратегий вакцинации могла бы состоять в том, чтобы вызывать защитный иммунитет в отношении только тех штаммов бета-гемолитического стрептококка, которые проявляют факторы вирулентности, которые приводят к развитию септической картины. Возможно что этими кандидатами для вакцины могли бы стать растворимые протеины возбудителя, естественно создавая более высокую иммуногенность, чем та, которую производят полисахаридные антигены бактериальной капсулы.

Диагностика стрептококковой инфекции

Доказательным для постановки диагноза стрептококковой инфекции оказывается выделение возбудителя в культуре крови или ликвора или из других первично стерильных жидкостей организма. Тот факт, что у новорожденных с клинической картиной сепсиса выделение возбудителя через культуру крови не удается осуществить, представляет повседневную клиническую проблему. Причины небольшого числа изолятов из культур крови или ликвора при неонатальном стрептококковом сепсисе многообразны. Они состоят среди прочего и в том, что бактериемия не постоянна, и в крови новорожденного плотность возбудителя мала; кроме того, в этой группе пациентов можно получить однократный небольшой объем крови и использовать его для диагностики на культуре.

Не в последнюю очередь препятствует росту возбудителей из крови ребенка и лечение антибиотиками матери до и во время родов. Иногда удается вырастить бактерии из мекония, секрета желудка или мазков из уха и пупочного канатика. Однако это доказывает только наличие заселения (колонизации). Из чего следует, что исключительное показание к лечению новорожденого возникает только тогда, когда инфекция будет подтверждена клиническими симптомами и лабораторными показателями. Многие новорожденные оказываются заселенными бета-гемолитическим стрептококком без клинического проявления.

В качестве суррогатного параметра за последние годы в педиатрической практике, наряду с дифференциальной картиной крови и CRP, которые однако обладают весьма ограниченной чувствительностью, оправдало себя определение провоспалительных цитокинов, из которых широко и рутинно уже определяются интерлейкин (IL)-6 и/или IL-8.

Весьма рационально и желательно проводить скрининг всех беременных в последнем триместре на заселение (колонизацию) бета-гемолитическим стрептококком, так как это открывает возможность целенаправленной антибактериальной профилактики во время родов. В качестве материала для исследования может служить комбинированный мазок из входа во влагалище и аноректальной области.Стандартным методом сейчас, как и ранее, является выявление бета-гемолитического стрептококка на культуре, при чем на специальных средах, которые в положительном случае будут изменять окраску, что будет значительно сокращать время на проведение теста. Методы ИФА и ПЦР не зарекомендовали себя достаточно хорошо на практике.

Терапия стрептококкового сепсиса

Бета-гемолитический стрептококк как и прежде, обладает хорошей чувствительностью к b-лактамным антибиотикам, включая пенициллин. Хотя бета-гемолитический стрептококк in vitro проявляет резистентность к аминогликозидам, однако как in vitro, так и in vivo оказывается, что между b-лактамными антибиотиками и аминогликозидами существует синергизм. Действие b-лактама на бактериальную клеточную стенку осуществляет проникновение и, вместе с тем внутриклеточную действенность аминогликозидов. Поэтому появилась рекомендация лечения инфекций, вызванных бета-гемолитическим стрептококком, пенициллином (300.000 IE/kg KG день) или ампициллином (200 mg/kg KG день), по меньшей мере в течение 5 дней, в комбинации с аминогликозидом.

Комбинированное лечение, кроме того, имеет своей целью уничтожение резистентных бактерий. При менингите доза b-лактамных антибиотиков естественно увеличивается, для пенициллина до 500.000 IE/kg KG день, для ампициллина до 300 mg/kg KG день.

Необходимая общая продолжительность антибактериальной терапиистрептококкового сепсиса точно не установлена. Рекомендуемая продолжительность терапии 7-10 дней при позитивной культуре крови; при так называемом, клиническом сепсисе без выделения возбудителя из крови, вероятно достаточно 5-7 дней, в зависимости от клинической картины и тяжести течения. Лечение менингита должно продолжаться в течение 14 дней после времени установления стерильности ликвора. Цефалоспорины могут применяться в обоснованных отдельных случаях, однако, они не обладают никаким преимуществом в отношении пенициллина или ампициллина. Представляется нерациональной комбинация цефалоспорина и пенициллина или ампициллина в лечении стрептококкового сепсиса.

Рецидивы стрептококковой инфекции могут проявляться даже после завершенного лечения, частота их оценивается в пределах 1% .

Следует исходить из того, что колонизация тем же самым возбудителем сохраняется несмотря на проведение парентеральной терапии. Молекулярно-биологическое типирование пары изолятов, как правило, это подтверждает. Попытка осуществления эрадикационного лечения рифампицином с подключением к завершающемуся парентеральному лечению действенными антибиотиками - аналогично при инфекциях менингококком и Haemophilus influenzae - не приводит, несмотря на подтвержденную чувствительность возбудителя, к устранению рецидивов заболевания.

Это означает, что антибиотикопрофилактика у колонизированных новорожденных без клинических симптомов, с целью предотвращения последующей инвазивной инфекции не рациональна и, поэтому не показана.

Антибиотикорезистентность бета-гемолитического стрептококка

За последние годы у бета-гемолитического стрептококка - как и у других штаммов стрептококков - произошло быстрое развитие резистентности к макролидам и близкородственному классу линкосамидам (клиндамицин). Хотя обе группы препаратов не применяются в лечении неонатального сепсиса, тем не менее, это наблюдение имеет не только чисто академическое значение. Макролиды и клиндамицин рекомендуются в качестве альтернативных препаратов при непереносимости пенициллина при перинатальной профилактике. В полном соответствие с публикациями из других стран, в которых уровень резистентности указывается более 30% , можно также продемонстрировать на основании локальной эпидемиологии в Фрайбурге с 1997 по 1999 года удвоение уровня резистентности к макролидам и клиндамицину.

Подъем резистентности был связан с возрастанием серотипа V, который до сих пор в Германии - в отличие от США и Японии - выделялся довольно редко. С помощью генетического анализа fingerprint можно доказать, что резистентные изоляты идентичны серотипу V, и вместе продемонстрировать увеличение резистентности в связи с распространением отдельных резистентных клонов.

В отношении увеличивающейся резистентности пневмококков и А-стрептококков, а также возрастающего давления селекции из-за проведения амбулаторной антибиотикотерапии и профилактики матерей, следует опасаться дальнейшего возрастания резистентности также и бета-гемолитического стрептококка.

Предупреждение и профилактика стрептококкового сепсиса

В США частота неонатального early-onset-сепсиса и менингита, вызываемых бета-гемолитическим стрептококком, со времени введения национальных правил по интранатальной хемопрофилактике CDC в 1996 году, снизаилась на 67% - с 1,7 до 0,6/1000 живых родов. В основном применяется 2 альтернативных стратегии интранатальной профилактики, которые также были рекомендованы обществами специалистов и для Германии (AWMF): "основанная на рисках" и "основанная на скрининге" стратегии профилактики.

1. Стратегия основанная на рисках

При стратегии "основанной на рисках" матери в родах получают антибиотики, когда присутствует один или несколько из нижеследующих факторов :

Предыдущий ребенок с инвазивной инфекцией, вызванной бета-гемолитическим стрептококком,

Бактериурия при беременности,

Угроза преждевременных родов до завершения 37 недель,

Высокая плотность бета-гемолитического стрептококка в урогенитальном тракте матери ко времени родоразрешения,

Промежуток времени между разрывом плодных оболочек и родоразрешением превышает или равен 12 часам.

Лихорадка в родах более 38C

2. Стратегия основанная на проведении скрининга

В основе стратегии, основанной на проведении скрининга, лежит бактериальная культура ректо-вагинального мазка беременной, взятого в промежутке 35 - 37 недель беременности. При выделении бета-гемолитического стрептококка рекомендуется проведение антибиотикопрофилактики. Независимо от результат скрининга антибиотики назначаются, если имеется один из 3 основных факторов риска :

Предыдущий ребенок с инвазивной инфекцией, вызванной бета-гемолитическим стрептококком

Бактериурия или

Угроза преждевременных родов до 37 недели беременности.

В последнем случае в профилактике нет необходимости, если негативная культура на бета-гемолитический стрептококк получена в промежутке с 35 по 37 неделю беременности.

Антибиотикопрофилактика проводится пенициллином (в начале 5 млн IE i.v. с последующим 2,5 млн IE каждые 4 часа вплоть до родов) или ампициллином (в начале 2 г i.v. с последующим 1g до родов), при непереносимости пенициллина можно рассматривать клиндамицин (проходящий через плаценту) или эритромицин (плохо проходящий через плаценту). (см. предыдущий раздел - резистентность к макролидам и линкозамидам). Профилактическое назначение антибиотиков только до начала потужной деятельности и/или вскрытия плодных оболочек у беременных с колонизацией бета-гемолитическим стрептококком не показало себя эффективным, так как у 70% пролеченных женщин ко времени родов вновь происходит колонизация бета-гемолитическим стрептококком.

Несмотря на успехи материнской антибиотикопрофилактики, как и прежде продолжается бурная дискуссия о лучшем профилактическом методе и средних и отдаленных рисках относительно широко распространенного применения антибиотиков. В актуальном, но ретроспективном исследовании проведенном в США удалось показать, что "базирующий на скрининге" метод профилактики, как представляется, имеет явные преимущества по сравнению со стратегией "базирующейся на рисках" (относительный риск 0,46, 95% -конфиденциальный интервал 0,36-0,6).

До сих пор однозначно не доказано, приводит ли профилактика действительно к снижению частоты неонатального стрептококкового сепсиса, что a priori вполне вероятно, или же скорее снижает величину случаев подтверждаемых положительными культурами крови. Это известная проблема, так как имеется большое количество клинических случаев сепсиса, при которых культура крови остается стерильной.

Другой открытый вопрос касается предупреждения стрептококк-индуцируемых преждевременных родов. В анализе крупной когорты из 13.646 беременных женщин удалось показать, что высокая плотность заселения бета-гемолитическим стрептококком на 23-26 неделях беременности ассоциирует с высоким риском преждевременных родов. Проблема преждевременных родов также как и частоты late-onset сепсиса даваемыми рекомендациями по профилактике не затрагивается.

Кроме того были высказаны опасения, что широко распространенное применение антибиотиков повышает вероятность развития аллергических реакций, антибиотикоиндуцированного псевдомембранозного колита, а также проблему развития резистентности. Во многих исследованиях, как представляется, дородовая антибиотикопрофилактика вызывает увеличение частоты развития случаев неонатального сепсиса, особенно у недоношенных, вызываемого резистентной Escherichia coli.

Эти ограничения в общем успешной профилактики бета-гемолитического стрептококка объективно показывают, что было бы разумным подумать об альтернативных стратегиях профилактики.

Развитие вакцин

Уже несколько лет в связи с высокой морбидностью стрептококкового сепсиса разработка вакцин продвигается вперед. Исследования уже 70-х годов, также как и современные исследования показывают, что отсутствие материнских антител против серотип-специфических полисахаридных капсульных антигенов бета-гемолитического стрептококка коррелирует с повышенной восприимчивостью новорожденных к инвазивным инфекциям. Чтобы привести к снижению риска заболевания до 90% , содержание серотипспецифических антител в сыворотке должно быть более 5 mg/ml (vs. менее 0,5 mg/ml). На основании этих исследований можно сделать вывод, что специфическое содержание антител в сыворотке может применяться как суррогатный маркер потенциального защитного действия вакцины.

Так как антитела матери оказывают основное действие, то прививка должна в основном осуществляться во время или до беременности, со всеми связанными с этим сложностями.

В целом ряде клинических и преклинических исследований уже изучены многие из вакцинанальных кандидатов. Так Baker et al. показывают, что конъюгатные вакцины, в которых капсульный полисахарид серотипов Ia и Ib связаны со столбнячным анатоксином, индуцируют у молодых женщин высокий титр антител с хорошей активностью опсофагоцитоза. Проблематичным представляется, что вакцины и с ними защитный эффект оказываются серотипспецифическими. Из почти 8 серотипов бета-гемолитического стрептококка только отдельные обуславливают большую часть инвазивных инфекций у новорожденных, при том, что отмечаются существенные региональные и национальные различия в распределениях серотипов. Хотя потенциальные вакцины в будущем предполагаются поливалентными, тем не менее, не следует ожидать, что можно охватить все имеющиеся серотипы. Это заставляет еще больше обратить внимание на знание национальных и региональных распространений серотипов стрептококковой инфекции.

Резюме для практики

Группа В стрептококков сегодня, как и раньше, является наиболее частым возбудителем неонатального сепсиса и менингита. Частота в Германии оценивается в почти 0,5/1000 живорождений, при чем число негативных по культуре крови клинических случаев сепсиса может оказаться в несколько раз больше.

Вероятность встречи с неонатальным стрептококковым сепсисом для клинического и практического педиатров весьма велика. Фульминантность early-onset сепсиса, а также незаметное постепенное начало late-onset сепсиса делают жизненно необходимым умение быстрой постановки диагноза и диагноза-подозрения, а также проведения адекватной терапии. Именно для диагностики early-onset сепсиса в клинической практики оказывает большую помощь определение цитокина IL-6 или IL-8, например, в крови пупочного канатика.

Несмотря на возрастающую антибиотикорезистентность, в терапии пенициллином и аминогликозидами за последние 30 лет ничего не изменилось. Особое значение сегодня приобретает профилактика.

Национальные и международные общества специалистов рекомендуют интранатальную антибиотикопрофилактику у матери на основании скрининговых исследований на поздних сроках беременности, а также при наличии факторов риска. Так как эти стратегии профилактики хотя и эффективны, но не лишены своей проблематики, то возможно, что в будущем иммунопрофилактика будет осуществляться вакцинацией матери. Хотя уже и достигнуты многообещающие результаты, при этом на сегодня еще остается много нерешенных как практических, так и этических вопросов.

Источник: R. Berner Infektionen durch Gruppe-B-Streptokokken In der Neonatalperiode/ Monatsschr Kinderheild 2003. 151 : 373-383

Инфекции, вызываемые бета-гемолитическим стрептококком группы А: тонзиллофарингит, ревматическая лихорадка, рожа

Среди 18 видов и 8 родственных групп бактерий, причисленных к важнейшим патогенам человека, особую роль играют стрептококки. По медицинской значимости они занимают второе место после стафилококков. Из числа стрептококков, патогенных для человека, с середины 80-х гг. ХХ столетия во многих странах мира наблюдается рост заболеваемости, обусловленной бета-гемолитическими стрептококками группы А (БГСА, S.pyogenes).

Бета-гемолитический стрептококк группы А (пиогенный стрептококк, БГСА, S.pyogenes) - грамположительный, неспорообразующий, неподвижный микроорганизм. Встречается повсеместно, часто колонизирует кожные покровы и слизистые оболочки человека. Главными путями передачи являются воздушно-капельный, контактный и пищевой. Основные формы заболевания представлены поверхностными (ангины, фарингит, импетиго, рожа), инвазивными (некротизирующий фасциит, миозит, менингит, эндокардит, пневмония, послеродовой сепсис) и токсин-опосредованными инфекциями (скарлатина, синдром токсического шока). Со стрептококковой инфекцией связано также возникновение неврологических расстройств у детей, проявляющихся обсессивно-компульсивными расстройствами (PANDAS-синдром).

Streptococcus pyogenes сохраняет 100% чувствительность к бета-лактамным антибиотикам (пенициллинам, цефалоспоринам, карбапенемам). Они остаются единственным классом антибиотиков, к которым у S.pyogenes не развилась резистентность. Актуальной проблемой является устойчивость к макролидам, которая в некоторых регионах мира превышает 30%. Многоцентровое исследование резистентности клинических штаммов S.pyogenes, проведённое в 2000-2001 гг., позволило изучить распространенность устойчивости, прежде всего к макролидам, в различных регионах России. Частота резистентности к эритромицину варьировала и достигала 11,4%, при этом не было обнаружено штаммов, устойчивых к телитромицину, представителю нового класса антибиотиков - кетолидов.

Стрептококковый тонзиллофарингит

Стрептококковый тонзиллофарингит (ангина) - острое общее инфекционное заболевание с преимущественным поражением лимфоидного аппарата и слизистой оболочки глотки, вызванное БГСА. Под рецидивирующим стрептококковым тонзиллофарингитом следует понимать множественные эпизоды заболевания в течение нескольких месяцев с положительными результатами бактериологических и/или экспресс-методов диагностики БГСА, отрицательными результатами исследований между эпизодами заболевания, повышением титров противострептококковых антител после каждого случая болезни.

Среди бактериальных возбудителей острого тонзиллофарингита наибольшее значение имеет БГСА.

Передача осуществляется воздушно-капельным, контактным и пищевым путями. Источниками инфекции являются больные, реже - бессимптомные носители. Вероятность заражения увеличивается при высокой обсемененности и тесном контакте. БГСА может вызывать крупные вспышки тонзиллофарингита в организованных коллективах. Чаще болеют дети в возрасте 5-15 лет. Наибольшая заболеваемость - в зимне-весенний период.

Инкубационный период составляет от нескольких часов до 2-4 дней. Характерно острое начало с повышения температуры тела до 37,5-39?С, выражена общая интоксикация. Боль в горле бывает так сильно выражена, что у больного нарушается глотание. При осмотре выявляется покраснение нёбных дужек, язычка и задней стенки глотки. Миндалины гиперемированы, отёчны, часто с гнойным налётом желтовато-белого цвета. Налёт рыхлый, пористый, легко удаляется шпателем с поверхности миндалин без кровоточащего дефекта. У всех больных отмечается регионарное увеличение лимфоузлов.

Длительность периода разгара (без лечения) составляет 5-7 дней. В дальнейшем, при отсутствии осложнений, основные клинические проявления болезни быстро исчезают.

Особую опасность представляют осложнения стрептококкового тонзиллофарингита, которые делятся на:

ранние (гнойные), развивающиеся на 4-6-й день от начала заболевания, - отит, синусит, мастоидит, паратонзиллярный абсцесс, шейный лимфаденит, менингит, бактериемия, эндокардит, пневмония;

поздние (негнойные): постстрептококковый гломерулонефрит, токсический шок, развивающиеся в стадии выздоровления (на 8-10-й день от начала болезни) и острая ревматическая лихорадка, развивающаяся через 2-3 нед после купирования симптомов заболевания - опасные, часто приводящие к инвалидизации заболевания.

Чрезвычайно важно своевременно установить этиологию тонзиллофарингита, поскольку, за редким исключением, только ангина стрептококковой этиологии требует антибактериальной терапии. Диагностика включает микробиологическое исследование мазка с поверхности миндалин и/или задней стенки глотки. За рубежом широкое распространение получили методы экспресс-диагностики, основанные на прямом выявлении стрептококкового антигена в мазках с поверхности миндалин и/или задней стенки глотки. Современные тестовые системы позволяют получать результат через 15-20 мин с высокой специфичностью (95-100%), но меньшей, чем при культуральном исследовании, чувствительностью (60-95%), в связи с чем отрицательный результат экспресс-теста всегда должен подтверждаться культуральным исследованием (посевом).

Целью антибиотикотерапии острых стрептококковых ангин является эрадикация БГСА, что ведёт не только к ликвидации симптомов инфекции, но и предупреждает ранние и поздние осложнения, а также предотвращает распространение инфекции.

Препаратами I ряда для лечения острого стрептококкового тонзиллита являются пенициллин (феноксиметилпенициллин), аминопенициллины и оральные цефалоспорины. У пациентов с доказанной аллергией на бета-лактамные антибиотики следует применять макролиды, а при непереносимости последних - линкозамиды. Согласно данным, представленным немецкими учеными на 11 Европейском Конгрессе по клинической микробиологии и инфекционным болезням (ECCMID), 5-дневный курс кетолида телитромицина (Кетек) так же эффективен при лечении тонзиллофарингитов, вызванных бета-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), как и 10-дневный курс феноксиметилпенициллина.

В среднем около 20% детей школьного возраста являются носителями БГСА в весенне-зимнее время. Учитывая низкий риск развития гнойных и негнойных осложнений, а также незначительную роль в распространении БГСА, хронические носители, как правило, не нуждаются в антибактериальной терапии.

Новый подход к дифференциальному диагнозу между инфекционным мононуклеозом и острым тонзиллофарингитом

Инфекционный мононуклеоз (синонимы: болезнь Филатова, железистая лихорадка, моноцитарная ангина, болезнь Пфейфера, болезнь поцелуя и др.) ? острая вирусная инфекция, обусловленная вирусом Эпштейн-Бар и характеризующаяся лихорадкой, генерализованной лимфаденопатией, тонзиллофарингитом, увеличением печени и селезёнки и характерными гематологическими изменениями. В настоящее время проведение дифференциального диагноза между симптоматически сходным инфекционным мононуклеозом и острым тонзиллофарингитом представляет некоторые трудности. До точной верификации диагноза пациентам обеих групп назначается сходная стартовая терапия, а проведение экспресс-диагностики с помощью гемагглютинационного теста для выявления наличия гетерофильных антител является дорогостоящим методом и может занимать от 24 до 48 часов.

Учёными из Великобритании во главе с Wolf D.M. было проведено ретроспективное пилотное исследование, по результатам которого было обнаружено, что с помощью показателя соотношения числа лимфоцитов к общему числу лейкоцитов можно быстро и точно провести дифференциальный диагноз между инфекционным мононуклеозом и острым тонзиллофарингитом.

Ретроспективно были проанализированы результаты лабораторных анализов 120 пациентов с инфекционным мононуклеозом и 100 пациентов с острым тонзиллофарингитом, имевшим бактериальную этиологию.

У всех пациентов проводилась оценка результатов экспресс-теста на инфекционный мононуклеоз в сочетании с клинической картиной заболевания и показателями соотношения лимфоциты/лейкоциты.

Учёные обнаружили, что средний показатель общего числа лейкоцитов был значительно выше в группе пациентов с острым бактериальным тонзиллофарингитом в сравнении с группой пациентов с инфекционным мононуклеозом (16,5х109/л vs 11,4х109/л), однако число лимфоцитов, наоборот, было выше у пациентов в группе с инфекционным мононуклеозом в сравнении с другой группой (6,5х109/л vs 1,6х109/л).

При этом средний показатель соотношения лимфоциты/лейкоциты был достоверно выше (p меньше 0,001) в группе пациентов с инфекционным мононуклеозом в сравнении с группой пациентов с острым тонзиллофарингитом, имевшим бактериальную этиологию (0,54 против 0,10). Специфичность и чувствительность показателя соотношения лимфоциты/лейкоциты более 0,35 в отношении постановки диагноза инфекционного мононуклеоза составили соответственно 100% и 90%.

Учёные рекомендовали использовать расчёт показателей данного соотношения в качестве индикатора необходимости проведения экспресс-диагностики инфекционного мононуклеоза. (Wolf D.M., Friedrichs I., Toma A.G. Lymphocyte-white blood cell count ratio: a quickly available screening tool to differentiate acute purulent tonsillitis from glandular Fever. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 133: 61-64. )

Острая ревматическая лихорадка

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) может возникать как после тонзиллофарингита с типичной клинической картиной, так и после перенесённой бессимптомной или малосимптомной инфекции. ОРЛ возникает только после инфекций глотки, и никогда после инфекций кожи и мягких тканей. Предположительное объяснение этого феномена состоит в различии иммунного ответа на кожную и глоточную инфекцию и в отсутствии ревматогенного потенциала у штаммов, вызывающих кожные инфекции.

В настоящее время в развитых странах острая ревматическая лихорадка встречается с частотой 0,5 на 100000 детей школьного возраста. В развивающихся странах заболеваемость составляет от 100 до 200 на 100000 детей школьного возраста, ежегодно регистрируется от 10 до 15 млн. новых случаев ОРЛ, которая является основной причиной смерти от сердечно-сосудистой патологии.

Следует отметить, что немотивированная задержка восстановления трудоспособности, слабость, нестойкий субфебрилитет, артралгии, сердцебиение и нерезко повышенная СОЭ, сохраняющиеся после перенесённой ангины, в сочетании с ростом титров противострептококковых антител (антистрептолизин О, антистрептокиназа, антистрептогиалуронидаза, анти-ДНКаза В) могут свидетельствовать о дебюте острой ревматической лихорадки.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ для диагностики острой ревматической лихорадки в качестве международных применяются критерии Джонса, пересмотренные Американской кардиологической ассоциацией в 1992 г. (см. табл.). Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документированно подтверждающими предшествующую БГСА-инфекцию, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ. Однако ни один диагностический критерий не является строго специфичным для ОРЛ, поэтому трудности в раннем распознавании заболевания и дифференциальной диагностике с другими нозологиями сохраняются по-прежнему.

Критерии Джонса, применяемые для диагностики первой атаки ревматической лихорадки (по состоянию на 1992 г.)

Большой критерий Малый критерий Данные, подтверждающие предшествовавшую А-стрептококковую инфекцию Кардит
Полиартрит
Хорея
Кольцевидная эритема
Подкожные ревматические узелки Клинические:
Артралгия
Лихорадка
Лабораторные:
Повышенные острофазовые реактанты:
СОЭ, С-реактивный белок
Удлинение интервала PR на ЭКГ Позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена.
Повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител

Ревмокардит - ведущий синдром ОРЛ. Для него характерно: хронологическая связь с БГСА-инфекцией глотки (ангина), латентный период 2-4 нед., молодой возраст больного, преимущественно острое или подострое начало, полиартрит или острые артралгии в дебюте болезни, ?пассивный? характер кардиальных жалоб, наличие вальвулита в сочетании с миокардитом или перикардитом, высокая подвижность симптомов кардита, корреляция лабораторных и клинических признаков активности болезни.

Ревматический полиартрит характеризуется доброкачественностью, кратковременностью и летучестью поражения преимущественно крупных и средних суставов с быстрым (2-3 нед.) обратным развитием воспалительных изменений в них, особенно под влиянием современной противовоспалительной терапии (в течение нескольких часов или дней).

Ревматическая хорея (малая хорея, хорея Сиденгама) развивается преимущественно в детском и реже в подростковом возрасте. Ведущий клинический синдром - хореические гиперкинезы, наиболее выраженные в мышцах дистальных отделов конечностей и мимической мускулатуре лица. Они могут сочетаться с мышечной гипотонией, расстройствами координации, психическими и вегетативными нарушениями. Длительность атаки ОРЛ в виде малой хореи составляет от 3 до 6 мес., однако остаточные явления могут сохраняться до 1 года.

Кольцевидная (анулярная) эритема в последние годы встречается достаточно редко (4-17% случаев), в основном у детского контингента больных ОРЛ. Клинически эритема представляет собой бледно-розовые кольцевидные варьирующие в размерах высыпания, локализующиеся главным образом на туловище и проксимальных отделах конечностей (но не на лице). Высыпания носят транзиторный мигрирующий характер, не сопровождаются зудом или индурацией и бледнеют при надавливании.

Лечение: применяют антибактериальные препараты, НПВС, глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон).

Профилактика: первостепенное значение имеет своевременная диагностика и адекватное лечение стрептококковых инфекций. При проведении инвазивных вмешательств пациентам с ревматическим пороком сердца показано профилактическое назначение антибиотиков.

Рожистое воспаление, рожа

Рожа - инфекционное заболевание, характеризующееся очаговым серозным или серозно-геморрагическим воспалением кожи, лихорадкой и интоксикацией.

Чаще всего рожу вызывает БГСА, но встречаются и стрептококки групп В, С и D. Входными воротами для инфекции могут служить раны, ссадины, псориатические, экзематозные и герпетические очаги.

Лица с недостаточностью лимфооттока и венозной недостаточностью предрасположены к рецидивирующему течению рожи. У лиц с хроническим тонзиллофарингитом рожа встречается в 5-6 раз чаще.

Инкубационный период от нескольких часов до 5 суток. Диагноз, как правило, не вызывает затруднений ввиду характерных местных (очаг поражения резко ограничен, гиперемирован, возвышается над окружающей непораженной кожей, с блестящей напряжённой поверхностью, болезненный при пальпации; нередко развиваются пузырьки, буллы; иногда отмечается регионарная лимфаденопатия) и общих (повышение температуры тела, общее недомогание) проявлений. Чаще поражаются нижние конечности, хотя могут также поражаться руки, лицо. Наиболее часто встречается у молодых и 50-60-летних пациентов.

Лабораторная диагностика: лейкоцитоз (более 15000), обнаружение антистрептолизина О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы. Выделить возбудитель из очага поражения нелегко, иногда удается получить гемокультуру. Микробиологической исследование не требуется для постановки диагноза при классической форме рожи.

Препараты выбора: при инфекции средней тяжести взрослым и детям старше 10 лет применяют феноксиметилпенициллин, при тяжёлом течении - бензилпенициллин, с последующим переходом на феноксиметилпенициллин (ступенчатая терапия). Альтернативные препараты: при аллергии на бета-лактамы - макролиды, линкозамиды. Длительность терапии: не менее 14 дней. При частых рецидивах рожи профилактически вводят бензатин бензилпенициллин 1 раз в месяц.

Профилактика стрептококковых инфекций

В целях профилактики рекомендуется соблюдать правила личной гигиены. Но в связи с широкой распространённостью возбудителя в популяции эти меры не дают желаемого результата. Большие надежды возлагаются на создание вакцины, содержащей фрагменты М-протеинов БГСА, не вступающие в перекрестное реагирование с тканевыми антигенами человеческого организма.

Зарегистрированной вакцины против БГСА инфекции пока еще не создано. Лишь один препарат находится в стадии клинического исследования (II фаза). Препарат StreptAvax компании ID Biomedical состоит из участков М-белка 26 наиболее распространённых серотипов БГСА, вызывающих острый тонзиллофарингит, ОРЛ, некротизирующий фасциит и синдром стрептококкового токсического шока.

Хотя вакцина и не предотвратит все случаи инфекции, она приведёт к значительному снижению заболеваемости, носительства, а следовательно, и распространённости возбудителя в популяции.

Профилактику инфекции верхних дыхательных путей среди контактных с больным тонзиллофарингитом следует проводить томицидом.

См. -

___________________________________

("Исповедь маленького негодника", "Родить и возродиться", "Дети пишут Богу")

Раздел - лекарства, разрешенные и запрещенные при и

и другие разделы

Дата написания текста 26.06.2004
Дата создания страницы 26.06.2004
Дата последнего обновления 10.02.2007


Источник: http://www.mariamm.ru/doc_448.htm


Открытый больничный при беременности фото


Открытый больничный при беременности

Открытый больничный при беременности

Открытый больничный при беременности

Открытый больничный при беременности

Открытый больничный при беременности

Открытый больничный при беременности

Открытый больничный при беременности

Читать: