Как развивается беременность при двойне


Как развивается беременность при двойне

Как развивается беременность при двойне

Как развивается беременность при двойне


Оглавление

Многоплодной называют беременность двумя или большим количеством плодов.

При наличии беременности двумя плодами говорят о двойне, тремя - о тройне и т.д. Каждый из плодов при многоплодной беременности называется близнецом.

Частота встречаемости. Многоплодная беременность составляет в среднем 1-2% от общего количества родов. Частота встречаемости при различном количестве плодов следующая:

•  двойни - 1 на 87 родов;

•  тройни (триплеты) - 1 на 6400 родов, или 1 на 87 двоен;

•  четыре плода - 1 на 51 тыс. родов (873), или 1 на 87 троен. Однако истинная частота многоплодной беременности на сегодняшний день в развитых странах достигает 1:50, что в 2 раза больше, чем 20 лет назад - 1:101.

Многоплодная беременность может быть следствием:

1) спонтанной овуляции - 1%;

2) использования стимуляторов овуляции - 10% (5-13%);

3) использования человеческого менопаузального гонадотропина -

30% (20-40%);

4) использования экстракорпорального оплодотворения с переносом эмбриона - 30%.

В настоящее время ятрогенное многоплодие составляет 30-80% многоплодных беременностей, что обусловлено внедрением современных методов лечения бесплодия, включающих гормональную стимуляцию овуляции и экстракорпоральное оплодотворение с переносом эмбриона.

Факторы риска, влияющие на частоту многоплодной беременности

Частота встречаемости монозиготной двойни относительно стабильна и составляет 0,35-0,5% всех родов. На частоту дизиготной двойни влияют следующие факторы:

•  двойни в анамнезе (рождение двойни у данной женщины, принадлежность ее к двойне и др.);

•  возраст матери от 35 до 39 лет;

•  число родов (частота возрастает с увеличением числа родов);

•  аномалии развития матки;

•  принадлежность к черной расе;

•  использование вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение);

•  время зачатия после прекращения приема комбинированных оральных контрацептивов: при зачатии в пределах 1 мес после отмены препаратов вероятность многоплодной беременности возрастает вдвое;

•  высокий уровень секреции гипофизарных гонадотропинов (чаще у женщин негроидной расы).

Классификация двоен. По зиготности.

1. Дизиготные (двуяйцовые, неидентичные). Образуются при оплодотворении двух яйцеклеток двумя сперматозоидами, вследствие чего каждый эмбрион получает разный генетический материал: отдельно от матери, и от отца. При двуяйцовой двойне оплодотворенные яйцеклетки развиваются независимо друг от друга. После имплантации у каждого эмбриона образуется свой амнион и свой хорион, в дальнейшем каждый близнец имеет свою плаценту, системы их кровообращения разделены, т.е. все дизиготные двойни дихориальны. Двуяйцовые двойни могут быть однополыми и разнополыми с одинаковой и разной группой крови. Две трети всех двоен - дизиготные.

2. Монозиготные (однояйцовые, идентичные). Их сходство связано с ранним делением яйцеклетки, оплодотворенной одним сперматозоидом, на две клеточные массы, содержащие идентичную генетическую информацию. Подобные близнецы имеют одинаковый генотип и поэтому бывают одного пола, с одной группой крови. Треть всех двоен - монозиготные.

По хориональности (плацентации): различают типы плацентации.

1. Бихориальная-биамниальная (две плаценты) - встречается в 80%.

А. Разделенная плацента. Если имплантация зародышей произошла вдали друг от друга, их плаценты не соприкасаются.

Б. Слившаяся плацента. При имплантации на близком расстоянии эмбрионы имеют общую децидуальную оболочку, края их плацент соприкасаются, перегородка между двумя плодными мешками состоит из

четырех оболочек: двух водных и двух ворсинчатых. Каждая плацента имеет самостоятельную сосудистую сеть. Иногда между сосудами плацент образуются анастомозы, что может быть причиной неравномерного кровоснабжения близнецов и неодинакового их развития. 2. Монохориальная (одна плацента) - встречается в 20%:

а) монохориальная-моноамниальная;

б) монохориальиая-биамниальная.

Для оценки факторов риска и определения тактики ведения женщин с многоплодной беременностью чрезвычайно важно как можно раньше установить тип многоплодной беременности и ее плацентации.

Эмбриология

Два основных механизма могут вызывать многоплодную беременность.

1. Оплодотворение двух или больше ооцитов (происхождение многояйцовых близнецов).

A. Одновременная овуляция (в течение одного овариального цикла) с последующим оплодотворением двух и более яйцеклеток, созревших в разных фолликулах одного яичника (ovulatio uniovarialis).

Б. Одновременная овуляция с последующим оплодотворением двух и более яйцеклеток, созревших в разных фолликулах в обоих яичниках (ovulatio biovarialis).

B. Овуляция и оплодотворение двух и более яйцеклеток, созревших в одном фолликуле (ovulatio unifoilicularis).

Г. Сверхоплодотворение (superfoecundatio) - оплодотворение двух или более одновременно овулировавших яйцеклеток сперматозоидами разных мужчин.

Д. Существует предположение, что возможно оплодотворение яйцеклетки, овулировавшей на фоне уже существующей беременности.

2. Раннее деление одной оплодотворенной яйцеклетки - полиэмбриония, (происхождение однояйцовых близнецов).

А. Оплодотворение несколькими сперматозоидами многоядерных яйцеклеток.

Б. Разделение на две части копцептуса в стадии дробления; из каждой части образуется зародыш (атипическое дробление яйца). Наиболее частый механизм многоплодия - оплодотворение нескольких ооцитов в одном менструальном цикле (2/3 случаев), что приводит к развитию бихориальной-биамниальной дизиготной двойни. В 1/3 слу-

чаев многоплодие - результат раздваивания одной оплодотворенной яйцеклетки на стадии раннего деления. В зависимости от времени, прошедшего от оплодотворения до раздвоения зиготы, может возникнуть один из четырех видов двойни:

1) 0-72 ч - раздвоение перед формированием внутренней клеточной массы и любого дифференцирования (до стадии морулы) - бихориальная-биамниальная монозиготная двойня (25%); двуяйцовые близнецы имеют такой же тип плацентации, что часто вводит в заблуждение исследователя, определяющего тип зиготности по плаценте;

2) 4-8-й день - деление эмбриона на ранней стадии бластоцисты после формирования внутренней клеточной массы, когда уже произошли его нидация и образование хориона - монохориальная-биамниальная монозиготная двойня (70%);

3) 9-13-й день - деление происходит после формирования зародышевого диска, когда хорион и амнион уже сформированы - монохориальная-моноамниальная монозиготная двойня (5%);

4) после 13-го дня - сросшиеся (соединенные) близнецы. Крайне редко монозиготная и дизиготная двойня может встречаться

одновременно при беременности тремя или большим количеством эмбрионов (бихориальная-триамниальная).

Диагностика многоплодной беременности

В связи со значительным количеством осложнений многоплодную беременность по праву считают фактором высокого риска материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, поэтому тактика ее ведения отличается от тактики ведения одноплодной беременности и требует гораздо более тщательного контроля с самых ранних сроков гестации. Диагностика многоплодной беременности, ее достоверность, установление типа многоплодия и плацентации, а также определение срока многоплодия имеют большое значение для исхода как для матери, так и для плода.

Клинические и анамнестические признаки многоплодной беременности

1. Высота стояния дна матки на 4 см и более превосходит характерную для данного срока беременности; увеличение окружности живота.

2. Непостоянные и недостаточно достоверные признаки:

а) если близнецы находятся в продольном положении, на передней

поверхности матки образуется продольное углубление; при поперечном положении обоих плодов углубление расположено горизонтально;

б) матка принимает седловидную форму (ее углы выпячиваются, в области дна образуется углубление).

3. Небольшие размеры предлежащей части по сравнению с объемом матки.

4. Определение крупных частей плода в разных отделах живота.

5. Определение в матке трех и более крупных частей плода при акушерском исследовании (например, двух головок и одного тазового конца).

6. Два пункта отчетливого сердцебиения плода в разных местах матки с зоной молчания между ними, причем разница ЧСС - не менее 10 ударов.

7. Высокие показатели ХГ и АФП (более чем в четыре раза превышающие таковые при одноплодной беременности).

8. УЗИ позволяет диагностировать многоплодную беременность с первой половины гестации.

9. Избыточная прибавка массы тела.

10. Семейный анамнез.

11. Стимуляция овуляции гонадотропинами, кломифеном в анамнезе.

12. Экстракорпоральное оплодотворение в анамнезе.

УЗИ является золотым стандартом в диагностике многоплодия у женщин, его точность составляет 99,3%. УЗ-дигностика многоплодной беременности в ранние сроки основана на визуализации в полости матки нескольких эмбрионов и возможна уже с 6-7 нед гестации. Использование влагалищных датчиков позволяет диагностировать многоплодную беременность уже с 4-5-й недели гестации. С помощью УЗИ определяют хориальность и число амнионов, особенно в первые 14 нед беременности. Существует два подхода к пренатальной диагностике многоплодия у женщин.

1. Селективный - выявление прогностических признаков возможности возникновения или наличия многоплодия с последующей верификацией при УЗИ.

2. Скрининг-программа - осуществление массового УЗ-обследования в сроки 16-22 нед всех беременных женщин в пределах региона.

Ультразвуковая скрининг-программа позволяет безошибочно и на ранних сроках диагностировать многоплодие у женщин, что дает воз-

можность более эффективного проведения специальных лечебно-профилактических мероприятий, следовательно, этот подход оптимален для ранней перинатальной диагностики многоплодия у женщин. Ошибочная диагностика возможна при выявлении в ранние сроки сросшихся близнецов и при наличии тройни, когда может устанавливаться только двойня.

Осложнения при многоплодной беременности

Течение беременности и роды при многоплодии сопровождаются значительным числом осложнений, повышенным уровнем потерь плодов на всех сроках гестации, существенными проблемами здоровья близнецов, а также осложнениями в послеродовом периоде. Тяжелее всего многоплодная беременность протекает у первородящих с индуцированной беременностью: в I триместре осложнения беременности отмечаются у 94%, во II - у 69%, в III - у 100% женщин. Осложнения подразделяются на материнские и плодовые.

Осложнения у матери

1. Анемия. Многоплодная беременность способствует истощению депо железа и может вызывать развитие железодефицитной анемии, являющейся частым осложнением. Однако истинное железодефицитное состояние необходимо дифференцировать с физиологической гемодилюцией, так как физиологическое повышение объема плазмы при многоплодии носит более выраженный характер (2000-3000 мл), чем при одноплодной беременности. Нижней границей физиологической гемодилюции считается 100 г/л гемоглобина и 3,0 млн эритроцитов. Железодефицитная анемия развивается более чем у 1/3 женщин (или в два раза чаще, чем при одноплодной беременности) уже с I триместра и сопровождает женщину в течение всей беременности. До 24 нед преобладает анемия легкой степени. В более поздние сроки чаще наблюдается анемия средней степени тяжести и тяжелая (около 50%), сопровождающаяся клиническими проявлениями в виде физической усталости, вялости, сонливости, головокружения, бледности кожных покровов и видимых слизистых, одышки, тахикардии. У таких женщин чаще развивается внутриутробная задержка развития плодов. Все это в конечном итоге ухудшает прогноз как для матери, так и для плодов. С увеличением гестационного возраста железодефицитные состояния прогрессируют и труднее поддаются коррекции. Данные литературы

свидетельствуют об обратимости железодефицитного состояния до 32 нед беременности и о более глубоких и менее корригируемых изменениях в системе кроветворения в конце беременности. Анемия на фоне многоплодной беременности выявляется вдвое чаще при наличии дизиготных близнецов, чем при беременности монозиготными близнецами. Следовательно, необходимо с ранних сроков проводить профилактику железодефицитной анемии у женщин при наличии многоплодия. Профилактические мероприятия целесообразно осуществлять с момента диагностики многоплодной беременности.

2. Индуцированная беременностью гипертензия (14-20%) возникает в три раза чаще при многоплодной, чем при одноплодной беременности, и обычно протекает тяжелее. У значительного числа беременных с двойней гипертензия и отеки развиваются вследствие избыточного увеличения внутрисосудистого объема, и их ошибочно относят к группе беременных с гестозом. В рассматриваемых случаях скорость клубочковой фильтрации повышена, протеинурия незначительна или отсутствует, а определение гематокрита в динамике указывает на увеличение объема плазмы. Таким беременным для значительного улучшения состояния следует соблюдать постельный режим, лежа на левом боку. При развитии гестоза протеинурия бывает значительной и типично снижение внутрисосудистого объема.

3. Ранние токсикозы беременных при многоплодии наблюдаются чаще. Тошнота и рвота протекают тяжелее.

4. Гестозы, в том числе такие тяжелые формы, как преэклампсия и эклампсия, выявляются, по данным разных авторов, у 20-40% женщин с многоплодием, что в 2-3 раза выше, чем при одноплодной беременности. Вероятно, при наличии многоплодия существует высокая степень напряжения адаптационных механизмов матери, что нередко приводит к развитию гестоза и, следовательно, ухудшению исходов беременности для матери и плодов. По результатам некоторых исследований, ранние токсикозы и гестозы при дизиготной близнецовости протекали в более тяжелой форме и эффект от их лечения был хуже, чем при монозиготной. Согласно современным теориям развития гестозов, включающим в себя как иммунологическую, так и плацентарную, единым звеном патогенеза гестозов являются циркулирующие иммунные комплексы, состоящие из антигенов плода и антител матери. Большую частоту встречаемости гестозов при дизиготной близнецовости, чем при монозиготной, можно объяснить тем, что при наличии дизиготных

близнецов увеличивается вероятность атаки материнского организма антигенами плода.

5. Спонтанные аборты; их частота при многоплодии вдвое выше. Только у 50% женщин после выявления в I триместре беременности в полости матки нескольких плодных яиц рождались близнецы, ибо на раннем сроке беременности часть плодных яиц подвергается резорбции по следующим причинам.

1. Прежде всего это связано с анэмбрионией одного из плодных яиц. В большинстве наблюдений по мере прогрессирования беременности происходила постепенная резорбция яйца без эмбриона.

2. Также имела место гибель одного из эмбрионов в ранние сроки (в 7-10% случаев), известная как феномен «исчезнувший близнец»(«vanishing twin») или феномен «исчезновения двойни». Резорбция эмбриона наблюдается большей частью в течение первых 7 нед гестации и не отмечается позже 14-й недели. Поэтому некоторые авторы рекомендуют воздерживаться от информирования пациенток о наличии многоплодия в первые 12 нед гестации. Во время беременности у 83,3% беременных из этой группы имеются кровянистые выделения из половых путей, обусловленные отмиранием (резорбцией) одного плодного яйца; их трактуют как явление начавшегося выкидыша. При наличии данного феномена у 25% женщин отмечен самопроизвольный выкидыш; в остальных случаях резорбция, возможно, является фактором, индуцирующим угрозу прерывания беременности.

Согласно исследованиям ранних потерь среди беременностей в результате естественного зачатия роды живорожденной двойней составили 2% всех зачатий двойней, в то время как общее количество родов живорожденными - 24,2% всех зачатий.

6. Угроза прерывания беременности при многоплодии выявляется уже в I триместре беременности у каждой второй женщины и впоследствии часто приводит к преждевременным родам, уровень которых, по данным разных авторов, колеблется от 36,6 до 50%. Пусковым механизмом, способствующим прерыванию многоплодной беременности, является, по-видимому, перерастяжение матки и как следствие повышение ее тонуса и усиление сократительной деятельности. Угроза прерывания беременности особенно сильна в сроки гестации 18-22 и 31-34 нед. Развитие истмико-цервикальной недостаточности при многоплодии также может привести к прерыванию беременности или преждевременным родам. При многоплодии угроза преждевременных родов возраста-

ет прямо пропорционально уменьшению длины шейки матки. Инфицирование амниотических оболочек, приводящее к их преждевременному разрыву, может лежать в основе недонашивания многоплодной беременности.

7. Преждевременный разрыв плодных оболочек и излитие околоплодных вод (в 25% случаев) при многоплодии вдвое чаще, причем преждевременное излитие околоплодных вод у каждой третьей женщины, а раннее излитие околоплодных вод - у каждой четвертой. Часто несвоевременное излитие околоплодных вод может сопровождаться выпадением мелких частей плода и пуповины, чему способствуют тазовое и поперечное положения и небольшие размеры плода. Преждевременное (до начала родовой деятельности и до полного раскрытия маточного зева) отхождение околоплодных вод первого плода приводит к замедлению сглаживания шейки матки и раскрытия зева и сопровождается слабостью родовой деятельности.

По статистике, преждевременное излитие околоплодных вод немного чаще встречается при беременности монозиготными близнецами, возможно, это связано с большей частотой встречаемости многоводия среди данной категории беременных двойней.

8. Слабость родовой деятельности при многоплодии объясняется из-за перерастяжения мышц матки, «выключением» из сокращения участка миометрия, в котором расположены две плаценты. В литературе имеются единичные сообщения о высокой активности окситоциназы при многоплодной беременности, что может обусловить относительную недостаточность эндогенного окситоцина и как следствие развитие слабости сократительной деятельности матки. Вывод: коррекция родовой деятельности экзогенно вводимым окситоцином патогенетически обоснована.

В связи со слабостью родовой деятельности период раскрытия затягивается, роженица утомляется, что еще больше угнетает родовую деятельность. Нередко затягивается также период изгнания. Затянувшиеся роды представляют опасность для матери (кровотечения, инфекция) и плода (гипоксия). Слабость родовой деятельности у женщин с монозиготной беременностью обнаруживается вдвое чаще, чем с дизиготной.

9. Кровотечение в раннем послеродовом периоде (20%). Кровотечения наиболее часто наблюдаются при почти доношенной беременности, когда растяжение мышечных волокон матки достигает максимальной степени и развивается гипотония матки. Кровотечение в последовом пе-

риоде может возникнуть из-за неполной отслойки плаценты или задержки в матке отслоившейся плаценты вследствие недостаточной сократительной способности перерастянутой матки. Патологическая кровопотеря в последовом и раннем послеродовом периоде одинаково часто наблюдается при монозиготной и дизиготной близнецовости, но массивные кровопотери в объеме 1 л и более в два раза чаще встречаются у женщин, родивших дизиготных близнецов.

10. Замедленная инволюция матки в послеродовом периоде бывает из-за перерастяжения ее мышечных волокон; различные хирургические вмешательства на такой матке могут стать причиной послеродовых инфекционных осложнений.

11. Существенные изменения гемодинамики, уродинамики, эндокринного статуса у женщин с многоплодием способствуют более частому возникновению расширения вен нижних конечностей и половых органов, развитию пиелонефрита.

12. Нарушение толерантности к глюкозе - нередкое осложнение при многоплодии.

13. Холестаз беременных также характерен для многоплодных беременностей.

14. При многоплодии у беременных раньше появляются утомляемость, одышка, учащение мочеиспускания и запоры.

Осложнения для плода

1. Высокая частота преждевременных родов (до 50%) и вследствие их:

•  низкая масса тела при рождении (у 55% масса менее 2500);

•  СДР;

•  внутричерепные кровоизлияния;

•  сепсис;

•  некротический энтероколит.

Средняя продолжительность беременности при наличии двух плодов - 35 нед, при наличии трех плодов - 33 нед, а при наличии четырех плодов - 29 нед.

Преждевременные роды при многоплодной беременности - одна из причин высокой перинатальной заболеваемости и смертности; последняя - в 3-4 раза выше, чем при одноплодной беременности, и она увеличивается прямо пропорционально количеству плодов. Наибольшая перинатальная смертность свойственна 2-м и 3-м плодам. Замечено:

смертность однополых близнецов выше, чем разнополых, а в разнополых парах несколько выше смертность детей женского пола.

Среди недоношенных близнецов монозиготные встречаются в 1,5 раза чаще, чем дизиготные, а следовательно, показатели перинатальной заболеваемости и смертности в 2-3 раза выше у монозиготных близнецов, чем у дизиготных.

2. Патология плаценты при многоплодной беременности чаще всего проявляется в виде:

•  плацентарной недостаточности;

•  предлежания плаценты;

•  преждевременной отслойки плаценты (чаще во II периоде родов). При преждевременной отслойке плаценты одного из близнецов (или

общей плаценты) после рождения первого ребенка возникают сильное кровотечение и гипоксия неродившегося плода, которая может привести к его гибели. Плацентарная недостаточность регистрируется практически у каждой беременной с многоплодием. Некоторые авторы считают многоплодную беременность моделью ПН. Анализ плацент при многоплодной беременности показал, что они менее полноценны, чем при одноплодной, как по показателям массы, так и по морфометрическим. В соответствии с этапами гистогенеза плаценты выделены следующие варианты ее развития (по нарастанию патологических отклонений).

1. Нормальное в 3-5%.

2. Диссоциированное (неравномерное созревание отдельных котиледонов) в 30-40%.

3. Вариант дифференцированных промежуточных ворсин (недостаточная капилляризация промежуточных ворсин) в 25-30%.

4. Вариант хаотичных склерозированных (гиповаскуляризированных) ворсин в 30-40%.

5. Вариант недифференцированных промежуточных ворсин в

10-15%.

6. Вариант эмбриональных ворсин - 1-2% (при несовместимости крови матери и плодов по АВ0). Отставание ворсинчатого дерева возникает в различные сроки беременности - реже всего наблюдается в I, чаще во II и начале III триместра.

Два последних варианта характерны для самопроизвольных выкидышей и антенатальной гибели плодов. Патология созревания ворсин хориона является морфологической основой плацентарной недостаточности,

приводящей к неадекватному пренатальному развитию плодов-близнецов. Наиболее выраженные изменения васкуляризации и нарастание патологических изменений, таких как уменьшение объема межворсинчатого пространства, сосудистого русла и количества синцитиокапиллярных мембран, а также увеличение числа участков кровоизлияний и инфарктов, выявлены в монохориальных последах.

3. Различные варианты нарушения развития одного или обоих плодов-близнецов - следствие плацентарной недостаточности. В результате проведенных ранее исследований М.А. Фуксом по данным биометрии установлено пять типов пренатального развития плодов из двойни.

Типы пренатального развития плодов из двойни (Фукс М.А.)

•  Физиологическое развитие обоих плодов - 17,4%.

•  Гипотрофия плодов при равномерном развитии обоих - 30,9%.

•  Неравномерное развитие близнецов - 35,3 %.

•  Врожденная патология развития плодов - 11,5%.

•  Развитие плодов-близнецов с исходом в антенатальную гибель одного из них - 4,1%.

Выявление неравномерного развития плодов во II триместре беременности - неблагоприятный прогностический признак. Так, при диссоциированном типе внутриутробного развития близнецов перинатальная смертность более чем в четыре раза превышает аналогичный показатель в группе с недиссоциированным развитием. Наличие гипотрофии в сочетании с диссоциацией плодов является отягощающим моментом, существенно ухудшающим прогноз.

Существует зависимость между характером строения плаценты и типом пренатального развития плодов-близнецов. Установлено: при нормальном и диссоциированном развитии плацент часто наблюдается физиологическое развитие близнецов. В то же время варианты дифференцированных промежуточных ворсин и хаотичных склерозированных ворсин обусловливают неблагоприятное развитие плодов-близнецов (гипотрофию и неравномерное развитие). С увеличением частоты патологического недозревания обеих плацент растет диссоциация масс тела близнецов. Проведение лечебно-профилактических мероприятий может дать положительный эффект в случае диссоциированного развития плаценты. В то же время при вариантах дифференцированных промежуточных и хаотических склерозированых ворсин возможности компенсации резко снижены.

4. Внутриутробная задержка роста плода при многоплодии встречается с частотой примерно 70% (при одноплодной беременности 5-10%). Отставание в развитии одного из плодов (различия в размерах и массе более 15-25%) с частотой 15%.

5. Многоводие (гидрамнион) встречается в 0,3-0,6% всех родов и в 5-8% при беременности двойней. Многоводие чаще регистрируется на фоне беременности монозиготными близнецами, чем дизиготными, особенно при моноамниотической двойне. Многоводие может быть острым и хроническим. При остром многоводии беременность, как правило, прерывается досрочно, плод гибнет (ПН, преждевременная отслойка плаценты) или рождается с пороками развития, возможны разрыв матки или его угроза. Острое многоводие до 28 нед беременности возникает у 1,7% двоен, а перинатальная смертность при этом приближается к 90%. При хроническом многоводии количество околоплодных вод увеличивается постепенно, от степени его выраженности и скорости нарастания зависит прогноз беременности.

Диагноз многоводия ставят на основании:

•  увеличения матки, несоответствия ее размеров (окружности живота, высоты стояния дна матки над лоном) сроку беременности; матка становится тугоэластической консистенции, напряженная;

•  подвижности, неустойчивого положения, затрудненной пальпации частей; приглушенного сердцебиения плода(ов);

•  УЗИ (наличие больших эхонегативных пространств в полости матки, измерение свободного от частей плода пространства околоплодных вод в двух взаимно перпендикулярных сечениях).

6. Патология пуповины:

•  оболочечное прикрепление пуповины (1% при одноплодной беременности и 7% при двойне);

•  предлежание пуповины (1,1% при одноплодной беременности при 8,7% при двойне);

•  единственная артерия пуповины;

•  выпадение пуповины в родах;

•  обвитие пуповиной (у каждого четвертого плода).

7. Неправильное положение плода во время родов (50% - в 10 раз чаще, чем при одноплодной беременности). При двойнях в подавляющем большинстве случаев (88%) оба плода находятся в продольном положении и занимают один правую, другой левую половину матки.

Варианты предлежания и положения плодов:

•  головное-головное 45-50%;

•  головное-тазовое 30-43%;

•  тазовое-тазовое 6-10%;

•  продольное-поперечное 5,55 (при дизиготной беременности);

•  оба плода в поперечном 0,5% (при дизиготной беременности). При плохой ретракции мускулатуры матки после рождения первого

плода может произойти переход второго плода в поперечное положение, тогда дальнейшие роды без применения акушерских операций станут невозможны.

8. Сцепление близнецов во время родов - коллизия.

Встречается с частотой 1:1000 близнецов. Перинатальная смертность при этом осложнении достигает 62-84%, так как диагноз чаще всего ставится в период изгнания плодов. Сцепление близнецов возникает при одновременном вступлении в таз головок обоих близнецов или когда первый ребенок рождается в тазовом предлежании, а второй - в головном. Возможны и другие варианты. В подавляющем большинстве случаев коллизия наблюдается при тазовом - головном предлежании.

9. Врожденные пороки развития. Наблюдаются в 2-3 раза чаще при многоплодии, чем при беременности одним плодом. Частота колеблется, по данным разных авторов, в пределах от 2 до 17%, из них в половине случаев пороки развития выявляются у одного из близнецов. Врожденные аномалии у близнецов имеют ряд особенностей, преобладают среди близнецов мужского пола.

Чаще, чем у одиночнорожденных, встречаются пороки лица и шеи. Выше частота врожденных пороков развития, несовместимых с жизнью.

Наиболее распространенные пороки: расщелина губы («заячья губа»), незаращение твердого нёба («волчья пасть»), дефекты ЦНС (гидроцефалия, дефекты нервной трубки), пороки сердца, стойкие деформации стопы, асимметрия черепа, врожденные вывихи бедра. У всех близнецов существует риск деформаций от сдавления вследствие их внутриутробного сжатия. У монохориальных близнецов аномалии обычно множественные или летальные и встречаются в целом вдвое чаще, чем у бихориальных.

10. Соединенные близнецы.

Соединенные близнецы всегда бывают монозиготными, однополыми, имеют одинаковый кариотип (являются идентичными) и всегда мо-

ноамниотический тип плацентации. Частота - 1 на 10 млн родов, или 1 на 30 тыс.-100 тыс. беременностей двойней. Данный феномен наблюдается преимущественно у плодов женского пола (75%), причина этого неизвестна. Классификация таких близнецов основана на участке тела, которыми они соединены между собой:

•  торакопаги (25%);

•  торакоомфалопаги (30%);

•  омфалопаги (30%);

•  краниопаги (8%)

•  пигопаги (55);

•  ишиопаги (2%);

•  неполное расхождение - раздвоение только в одной части или области тела ребенка;

•  стереопаги - сращение близнецов с полной автономией внутренних органов каждого из них.

Сращение близнецов с полной автономией внутренних органов каждого из них (стереопаги) наблюдается в 10% случаев. Диагностика этой патологии с помощью УЗИ возможна уже с конца I триместра беременности, однако наиболее оптимальный срок для ее выявления - 24-28 нед гестации.

11. Мертворождение - нередкое явление при многоплодии.

12. Неврологические расстройства (детский паралич, микроцефалия, энцефаломаляция). У детей из двоен, родившихся преждевременно, частота некроза мозговой ткани достигает 14%.

13. Родовой травматизм плодов также характерен при родоразрешении многоплодных беременных.

14. Синдром косички - переплетение пуповин у моноамниотических близнецов.

Фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС) является особой формой нарушения плацентарной трансфузии, присущей только многоплодной беременности, и одновременно главной причиной неблагоприятного исхода у двоен с монохориальным типом плацентации. Развитие ФФТС обусловлено наличием сосудистых анастомозов, приводящих к патологическому шунтированию крови от одного плода к другому. Подобный переход крови от плода к плоду называется «внутриутробным парабиотическим синдромом», «трансфузионным синдромом», «синдромом межблизнецовой трансфузии», «синдромом фетофетальной трансфузии», а также «синдромом сцепленных близнецов».

В подавляющем большинстве случаев синдром развивается у монохориальных однояйцовых близнецов. Возникновение сходного синдрома описано у дизиготных близнецов, когда анастомоз образовывался между отдельными плацентами, однако это скорее казуистика. ФФТС может развиться у тройни, если все три плода имеют общую циркуляцию в плаценте и являются монозиготными. Частота ФФТС значительно варьирует и составляет в 3,7-20% случаев многоплодных монозиготных беременностей. Известно, что при многоплодной беременности перинатальная смертность значительно выше, чем при одноплодной, и составляет 6,8%; при ФФТС она достигает 60-100%. Один из близнецов может погибнуть как внутриутробно, так и после рождения, чаще в течение первых 2-3 сут. Вклад ФФТС в перинатальную смертность однояйцовых близнецов значителен и составляет от 25 до 34%.

Патофизиология ФФТС. Этиология ФФТС достаточно изучена. Близнецы развиваются из одной оплодотворенной яйцеклетки, которая по неизвестным причинам делится на два (или больше) генетически совершенно идентичных зародыша. Образование коммуникантных сосудов между ними зависит от того, через какое время после оплодотворения произойдет разделение зиготы, точнее - от типа плацентации монозиготных близнецов.

1. При разделении зиготы на 1-4-е сутки после оплодотворения тип плацентации будет дихориальным диамниотическим, что встречается в 25-37% случаев развития однояйцовых близнецов. Логично предположить, что вероятность возникновения анастомоза у таких монозигот не больше, чем у дизигот.

2. При разделении эмбриона на два идентичных на 4-8-й день тип плацентации будет монохориальным диамниотическим, что встречается наиболее часто при беременности однояйцовыми близнецами (в 63-74% случаев). Вероятность возникновения анастомозов в таких условиях резко возрастает.

3. При расщеплении зародыша на 8-13-й день оба плода впоследствии будут иметь один общий плодный пузырь и одну плаценту. Встречаясь лишь в 1-2% многоплодных монозиготных беременностей, монохориальный моноамниотический тип плацентации не вносит значительных изменений в частоту возникновения синдрома. Сосудистые анастомозы обнаруживаются при монохориальной беременности в 49-100% случаев и бывают двух типов:

1) поверхностные, располагающиеся на хориальной пластинке, бывают артерио-артериальными, вено-венозными и артериовенозными; они соединяют две системы гемоциркуляции напрямую и функционируют в двух направлениях;

2) глубокие, когда в котиледон поступает артериальная кровь от одного плода, а венозный дренаж осуществляется в систему циркуляции другого плода.

При монохориальной беременности всегда существует циркуляция крови между плодами, но все анастомозы функционируют в двух направлениях, и сосудистая сеть сбалансирована. При ФФТС плацента характеризуется наличием одного глубокого артериовенозного анастомоза с кровотоком только в одну сторону и небольшим количеством или вообще отсутствием поверхностных анастомозов, которые не компенсируют шунтирование крови. В итоге один плод становится донором крови, а другой реципиентом. Возникающее при этом перераспределение крови приводит к развитию патологического эритроцитоза у одного плода и анемии у другого, выраженность которых зависит от вида, калибра и количества шунтов-анастомозов.

У плода-реципиента развиваются: водянка вследствие перегрузки объемом крови, кардиомегалия, трикуспидальная регургитация, гипертрофия желудочков, обструкция выходного тракта правого желудочка (различная степень тяжести стеноза легочной артерии).

Течение многоплодной беременности с межблизнецовой трансфузией часто осложняется гидрамнионом у реципиента, появление которого в сроки гестации до 20-23 нед служит крайне неблагоприятным прогностическим признаком. Это косвенно свидетельствует о степени гемотрансфузии и способствует преждевременным родам. Кроме того, быстрое накопление околоплодной жидкости существенно нарушает маточно-плацентарную перфузию путем редукции кровотока в маточных артериях, что еще больше усугубляет ситуацию для обоих близнецов. В этиологии гидрамниона ведущую роль отводят повышенной почечной экскреции у реципиента, что обусловлено увеличением объема циркулирующей крови и повышением артериального давления. В свою очередь это усиливает секрецию амниотической жидкости. Значительную роль в возникновении многоводия у реципиента отводят оболочечному прикреплению пуповины, которое у донора практически не наблюдается, а прикрепленная к оболочкам плаценты пуповина может быть легко сдавлена, уменьшая пуповинный кровоток и провоцируя

секрецию амниотической жидкости. Оболочечное прикрепление пуповины реципиента с многоводием отмечается в 63,7% случаев, а без многоводия такое прикрепление отмечается лишь в 18,5% случаев. У донора наблюдается маловодие. Более серьезные осложнения ФФТС возникают при значимом перераспределении крови в сроки гестации до 25-30 нед. В этом случае один из близнецов обычно погибает внутриутробно или в раннем неонатальном периоде. Другой близнец, выживший, имеет большую массу и размеры, так как между гибелью первого и рождением близнецов может пройти 2-3 нед и даже больше. Однако обычно роды происходят в ближайшее время после начала функционирования шунта-анастомоза вследствие развивающихся осложнений беременности, таких как гидрамнион у реципиента. Распространенное мнение о том, что при диссоциированном развитии близнецов донор всегда погибает внутриили внеутробно, часто не подтверждается. Гибель донора происходит практически столь же часто, как и гибель реципиента, и какой-либо закономерности в этом не отмечается. Кто погибнет - донор или реципиент, зависит от того, у кого раньше истощатся компенсаторно-приспособительные механизмы.

Внутриутробно погибшие плоды-доноры чаще всего мацерированы, с выраженной бледностью кожных покровов, нередко с отечностью. На аутопсии отмечается частичный аутолиз внутренних органов. Уменьшенные почки, печень, вилочковая железа свидетельствуют о срыве компенсации возникающей кровопотери. В случае смерти в раннем неонатальном периоде новорожденного-донора отмечаются малокровие всех его внутренних органов, отек головного мозга, эритробластоз печени, селезенки, почек, легких, гепатоспленомегалия, акцидентальная инволюция вилочковой железы - проявления тяжелой хронической анемии. Мертворожденные реципиенты имеют характерные признаки плеторы (гиперволемии) и полицитемии: они также мацерированы и вследствие длительной перегрузки повышенным объемом циркулирующей крови у них отмечается гипертрофия миокарда, почек на вскрытии.

Погибший новорожденный-реципиент имеет полнокровие внутренних органов, часто - инфаркты головного мозга, легких, печени из-за нарушения реологических свойств крови, гепатоспленомегалию вследствие повышенного разрушения эритроцитов и утилизации билирубина. При развитии сердечной недостаточности и смерти от нее может наблюдаться картина отека легких. Внутриутробная гибель одного из плодов иногда никак не влияет на развитие другого, особенно если это

происходит до 20-22 нед гестации и сразу же тромбируются коммуникантные сосуды. Погибший плод тогда превращается в «бумажный» или «каменный».

В более поздние сроки сообщение между плодами обычно сохраняется. Поверхностные анастомозы причастны к последствиям, возникающим при внутриутробной гибели одного из плодов. При падении кровяного давления в русле умирающего плода за счет градиента давления происходит сброс крови от живого плода к погибающему через поверхностные артериальные и венозные анастомозы. В случае внутриутробной гибели одного плода при ФФТС в 25% случаев существует риск развития некротических повреждений его близнеца. Раньше это объясняли формированием ДВС-синдрома и эмболизацией сосудов. Продукты аутолиза, активные тромбопластические субстанции мацерированного плода могут попасть в кровоток выжившего, обычно реципиента, и в качестве исхода вызвать у него ДВС-синдром с инфарктами головного мозга, почек, кожи и других органов. Кроме того, попадая в кровоток матери, тромбопластические субстанции провоцируют развитие ДВСсиндрома и в ее организме, нарушая коагуляционную систему со всеми вытекающими отсюда последствиями. Такое осложнение встречается в 4-5% случаев многоплодных беременностей. В настоящее время считается: некротические повреждения оставшегося в живых близнеца обусловлены острой гипотензией и ишемией вследствие сброса крови, возникающими во время гибели второго плода. Перинатальная смертность плода-реципиента после смерти плода-донора составляет около 50% при сроке беременности до 34 нед и 19% - после 34 нед. К последствиям обратной артериальной перфузии при многоплодной беременности относится синдром акардии, или акардии-ацефалии (акардиальный монстр, псевдокардиальная аномалия, ацефальная акардия, голокардия). Этот синдром встречается у 1% однояйцовых монохориальных близнецов с частотой 1 случай на 35 тыс.-40 тыс. родов. Как крайняя форма гемотрансфузии между близнецами описывается отсутствие миокарда у реципиента, кровоснабжение которого осуществлялось за счет работы сердца донора через шунт в плаценте. Иногда у плода-донора наблюдаются полимикрогирия (отсутствие борозд и извилин и недоразвитие серого вещества в больших полушариях головного мозга), гетеротопия головного мозга в сочетании с его гипоксическим повреждением, анэнцефалия как крайняя степень поражения ЦНС. В 65% такие беременности заканчиваются преждевременными родами, сопровожда-

ющимися в 50% случаев перинатальной смертью «плода-насоса» и в 100% случаев - нежизнеспособностью перфузируемого плода. Родившись, близнец-реципиент сразу же умирает. У выжившего донора развивается гипертрофическая кардиомиопатия с недостаточностью сократительной функции миокарда и в течение 6 мес после родов у него наблюдается персистирующая левожелудочковая гипертрофия.

Близнецу с полицитемией угрожают: расстройства дыхания, сердечной деятельности, центральной нервной системы в виде судорог, ядерной желтухи из-за гипербилирубинемии вследствие повышенного гемолиза избыточного количества эритроцитов. У близнеца-донора развивается хроническая анемия, его масса и размеры могут быть на 10-50% меньше таковых реципиента или равны им. Вероятно, последнее обусловлено тем, что шунт-анастомоз начинает «адекватно» работать по каким-то причинам на поздних сроках гестации, ближе к родам.

Диагностика ФФТС

Первые клинические проявления ФФТС развиваются в 15-25 нед беременности. Наиболее неблагоприятны прогнозы при гестационном возрасте менее 25 нед (при отсутствии своевременного лечения перинатальная смертность достигает 80-100%). Диагноз ФФТС устанавливается при УЗИ (для этого больше подходит аппарат с трехмерным ультразвуковым сканированием) на основании выявления следующих эхографических критериев.

1. Эхографические критерии, характерные для I триместра беременности и последующего развития ФФТС:

•  монохориальная беременность;

•  расширение воротникового пространства более 3 мм в 10-14 нед;

•  уменьшение (отставание роста) одного из плодов;

•  образование складок амниотической перегородки в 10-13 нед.

2. Эхографические критерии, характерные для II и III триместров беременности:

•  монохориальный тип гестации;

•  одинаковый пол плодов;

•  тонкая амниотическая перегородка;

•  образование складок мембраны в 14-17 нед беременности;

•  отсутствие лямбдообразной формы плацентарной ткани в области амниотических перегородок;

•  различие количества околоплодных вод: многоводие у одного плода и маловодие у другого;

•  различие размеров мочевого пузыря - малые размеры или отсутствие визуализации мочевого пузыря у плода с маловодием (плод-донор) и большие размеры мочевого пузыря у плода с многоводием (плод-реципиент);

•  различие в массе плодов более 20% (наблюдается в 72% случаев);

•  тесное прилегание (признак «прилипания») одного из плодов к стенке матки (92%);

•  водянка одного плода (подкожный отек более 5 мм, плевральный выпот, перикардиальный выпот, асцит).

В случае тесного прилегания одного из плодов к стенке матки необходимо проводить дифференциальную диагностику между ФФТС и моноамниотической беременностью (так как в связи с маловодием у плода-донора амниотическая перегородка четко не визуализируется). Для этого необходимо оценить двигательную активность плода (сгибание, разгибание конечностей). При ФФТС движения плода будут резко ограничены.

Совокупность перечисленных признаков позволяет поставить диагноз фето-фетальной трансфузии с вероятностью 50% уже с 19-20 нед беременности.

Использование допплер-метода с цветным контрастированием для обнаружения аномального кровотока в плаценте в 20-25 нед практически полностью исключает диагностическую ошибку.

С помощью трансабдоминального кордоцентеза под контролем УЗсканирования можно получить кровь из пуповин близнецов и определить степень гемотрансфузии между ними по гематологическим показателям. Различие в концентрации гемоглобина более 24 г/л в плодовой крови характеризуется чувствительностью 50% и специфичностью 100% для постановки диагноза ФФТС. Разница в содержании гемоглобина в 50 г/л в периферической крови между близнецами считается критерием гемотрансфузии между ними; без гемотрансфузии этот показатель не превышает 15-20 г/л. Кроме того, отмечается большее, чем у донора, содержание общего белка и альбумина в пуповинной крови реципиента. В качестве критерия наличия сосудистых коммуникаций между близнецами для дифференциальной диагностики между ФФТС и задержкой внутриутробного развития одного из близнецов предлагается использовать уровень фетального эритропоэтина, который значи-

тельно повышен в пуповинной крови донора по сравнению с таковым у реципиента, а также у одиночных плодов.

Лечение ФФТС

Лечение ФФТС у близнецов после рождения сводится к терапии анемии у донора и полицитемии у реципиента. Она часто не дает желаемого результата ввиду далеко зашедших патологических изменений. В связи с этим внимание большинства исследователей направлено на пренатальное лечение данной патологии, особенно на ликвидацию шунтаанастомоза уже на ранних сроках беременности, сразу же вслед за диагностикой синдрома. В настоящее время при ФФТС используются следующие основные методы лечения.

1. Консервативное лечение подразумевает тщательный ультразвуковой динамический контроль, допплерометрию, ЭКГ и КТГ. Тщательная антенатальная оценка состояния плодов позволяет своевременно принять решение о досрочном родоразрешении и предотвратить внутриутробную гибель плодов. Обнаружение нулевого или отрицательного диастолического кровотока в артерии пуповины донора и пульсации кровотока в вене пуповины реципиента свидетельствует о неблагоприятном прогнозе для плодов. Выживаемость при консервативном лечении составляет от 0 до 75%.

2. Амниоредукция - серия терапевтических амниоцентезов для аспирации околоплодных вод у близнеца с гидрамнионом, наиболее распространенный метод лечения. Количество удаляемой во время процедуры жидкости составляет от 1 до 7 л, а общий объем аспирированных околоплодных вод - от 3 до 14 л, число амниоцентезов - от 1 до 12. Амниоредукция способствует увеличению кровотока по маточным артериям. Удается пролонгировать беременность в среднем на 46 дней, выживаемость плодов после амниоредукции колеблется от 12,5 до 83%, а смертность близнецов снижается до 35%. Некоторые исследователи объясняют эффективность многократного амниоцентеза при межблизнецовой трансфузии отсрочкой родов вследствие отсутствия перерастяжения матки повышенным объемом околоплодных вод.

3. Фетоскопическая лазерная коагуляция сосудистых анастомозов (ФЛКСА). Теоретически лазерная коагуляция - идеальный метод лечения ФФТС, поскольку он является патогенетическим. Лазерным лучом, подведенным трансабдоминально через амниотическую полость, под контролем УЗИ подвергают коагуляции все сосуды на плодовой

поверхности плаценты в проекции амниотической перегородки между близнецами. Процедура успешна во всех случаях и позволяет пролонгировать беременность в среднем на 14 нед и снизить перинатальную смертность. Однако результаты ФЛКСА несколько разочаровывают, так как выживаемость после этой операции в сочетании с амниоредукцией составляет только 55%, что меньше, чем при изолированной амниоредукции. Осложнения ФЛКСА: внутриамниальное кровотечение, преждевременный разрыв плодного пузыря, хориоамнионит, кровотечение из стенки матки.

4. Септостомия - пункция амниотической перегородки, позволяющая околоплодным водам циркулировать между двумя амниотическими полостями. Она выполняется под УЗ контролем. Использование этого метода обосновано тем, что ФФТС крайне редко наблюдается при моноамниальной двойне. Выживаемость плодов при септостомии составляет 83%. Механизм действия неизвестен. Возможно, плод-донор корригирует свою гиповолемию путем заглатывания околоплодных вод после нормализации их количества.

5. Селективная эвтаназия плода - сомнительный способ лечения ФФТС, так как его применение изначально приводит к 50% перинатальной смертности. Однако этот способ имеет право на существование, особенно в случаях трудноизлечимого ФФТС или когда внутриутробная гибель одного из плодов неизбежна. Поскольку шунтирование крови идет по сосудистым анастомозам от плода-донора к плоду-реципиенту, умерщвление плода-донора предпочтительнее, поскольку более безопасно для оставшегося плода. Облитерация сосудов пуповины может быть осуществлена путем эмболизации, коагуляции или перевязки. Обычно операция производится до 21 нед беременности, так как после этого срока диаметр пуповины увеличивается и она становится более отечной, что снижает эффективность операции. Применявшиеся ранее при ФФТС лечение матери дигоксином, внутриматочная венесекция и заменное переливание крови оказались малоэффективными. Ингибиторы простагландинсинтетазы индометацин и сулиндак противопоказаны при лечении ФФТС, поскольку уменьшают продукцию мочи, которая и так снижена у донора, что может приводить к развитию почечной недостаточности в неонатальном периоде.

При любом способе критериями успешного лечения являются:

•  накопление мочи в мочевых пузырях обоих плодов, особенно плода-донора;

•  нормализация индекса амниотической жидкости;

•  исчезновение признаков сердечной недостаточности у плода-реципиента.

Для ФФТС характерна более высокая частота неврологических нарушений у выживших детей. Высокая частота поражения центральной нервной системы (до 36%) диктует необходимость проведения эхографического исследования головного мозга у новорожденных в первые два дня жизни и тщательного наблюдения в последующем.

Таким образом, ФФТС, являясь относительно редким осложнением, вносит существенный вклад в перинатальную смертность при многоплодной беременности однояйцовыми близнецами. Он имеет четко очерченную клиническую картину во время беременности. В связи с этим возможна пренатальная диагностика и главное - есть перспективы пренатального лечения.

Родоразрешение при многоплодной беременности, учитывая большое количество возможных осложнений в родах, предпочтительнее путем операции кесарева сечения.

Через естественные родовые пути возможны роды при головном предлежании обоих плодов при двойне.

Многоплодной называют беременность двумя или большим количеством плодов.

При наличии беременности двумя плодами говорят о двойне, тремя - о тройне и т.д. Каждый из плодов при многоплодной беременности называется близнецом.

Частота встречаемости. Многоплодная беременность составляет в среднем 1-2% от общего количества родов. Частота встречаемости при различном количестве плодов следующая:

•  двойни - 1 на 87 родов;

•  тройни (триплеты) - 1 на 6400 родов, или 1 на 87 двоен;

•  четыре плода - 1 на 51 тыс. родов (873), или 1 на 87 троен. Однако истинная частота многоплодной беременности на сегодняшний день в развитых странах достигает 1:50, что в 2 раза больше, чем 20 лет назад - 1:101.

Многоплодная беременность может быть следствием:

1) спонтанной овуляции - 1%;

2) использования стимуляторов овуляции - 10% (5-13%);

3) использования человеческого менопаузального гонадотропина -

30% (20-40%);

4) использования экстракорпорального оплодотворения с переносом эмбриона - 30%.

В настоящее время ятрогенное многоплодие составляет 30-80% многоплодных беременностей, что обусловлено внедрением современных методов лечения бесплодия, включающих гормональную стимуляцию овуляции и экстракорпоральное оплодотворение с переносом эмбриона.

Факторы риска, влияющие на частоту многоплодной беременности

Частота встречаемости монозиготной двойни относительно стабильна и составляет 0,35-0,5% всех родов. На частоту дизиготной двойни влияют следующие факторы:

•  двойни в анамнезе (рождение двойни у данной женщины, принадлежность ее к двойне и др.);

•  возраст матери от 35 до 39 лет;

•  число родов (частота возрастает с увеличением числа родов);

•  аномалии развития матки;

•  принадлежность к черной расе;

•  использование вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение);

Оглавление
Источник: http://vmede.org/sait/?page=10&id=Akusherstvo_lec_Mak_2007&menu=Akusherstvo_lec_Mak_2007


Как развивается беременность при двойне фото


Как развивается беременность при двойне

Как развивается беременность при двойне

Как развивается беременность при двойне

Как развивается беременность при двойне

Как развивается беременность при двойне

Как развивается беременность при двойне

Как развивается беременность при двойне

Читать: